肝局灶性结节性增生影像特征及其病理基础

李秀辉,陈刘成,王震寰

肝局灶性结节性增生(focal nodular hyperplasia，FNH)于1975年被世界卫生组织(WHO)正式命名，是仅次于肝血管瘤的肝脏第二常见良性病变，占所有肝脏原发肿瘤的8.0%[1]。患者多无临床症状，常为影像学检查意外发现。随着CT和MRI检查技术的不断提高及应用，FNH的检出率也在不断升高[2]。研究[3]认为FNH是继发于肝脏先天血管畸形或由后天血管损伤所引起的良性肝细胞增生所组成的结节，无需特殊处理。典型FNH具有特征性影像学表现，诊断准确率较高，不典型FNH往往与肝血管瘤、肝腺瘤、肝细胞肝癌等在影像学上表现相似，仍然较难鉴别[4]。本文通过分析FNH的影像学表现及组织病理学基础，以提高对其的诊断率，减少临床不必要的有创干预。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组样本41例，其中男10例，女31例；平均年龄27.9岁。5例有腹部不适，余36例均体检发现，2例患者有乙肝肝硬化病史。所有女性患者中，1例患者有长期口服避孕药史；1例因做试管婴儿，间断性使用雌激素。41例样本一般临床资料，见表1。

1.2 方法 CT扫描设备为美国GE公司生产的64层螺旋CT，探测器准直40 mm×0.625 mm，层厚0.9 cm，层间距为0.5 cm，采用120 kV电压，250 mA管电流条件下扫描。经过右肘正中静脉注射含碘造影剂碘海醇1.5 mL/kg，流速控制为5 mL/s。将注射对比剂后30 s作为动脉期、60 s作为门静脉期、110 s作为延迟期。MRI扫描设备采用荷兰飞利浦公司生产的1.5 T或3.0 T超导磁共振扫描仪，扫描参数为：层厚为6.0 mm，层间距1.0 mm。T1WI：TR-3.0 s，TE-1.4 s；T2WI：TR-1250 s，TE-70 s；增强扫描对比剂为普通含钆对比剂，经静脉注射，用量为0.1 mmol/mL，速度控制为3 mL/s。

表1 FNH患者一般临床资料

1.3 结果分析 由2名有肝脏疾病诊断经验的高年资影像科医师对患者影像学资料进行观察分析，主要指标如下:(1)病灶的位置、轮廓、形态、大小、密度、有无包膜;(2)增强扫描有延迟强化的星状瘢痕组织称为典型FNH，否则称为非典型FNH；(3)观察非典型FNH病灶内成分:有无出血、坏死、囊变以及脂肪变性。分别统计上述CT征象结果，若统计结果不一致，则由2位医生通过讨论达成一致为止。

2 结果

2.1 典型FNH影像学表现 13例典型FNH CT平扫呈等或稍低密度，边界清晰。MRI平扫T1WI上呈等或稍低信号，T2WI上呈高信号，边界清晰。增强扫描：动脉期所有病灶均明显强化，与周围肝实质分界清晰，均可见未强化的星芒状或裂隙状纤维瘢痕组织。门脉期及延迟期所有病灶其强化程度减低，部分中央星状瘢痕组织密度有所升高，部分延迟期星状瘢痕密度较门脉期强化显著。见图 1。

1A CT平扫病灶位于肝右后叶下段(空箭) 1B 动脉期病灶明显强化，内见裂隙状无强化瘢痕组织(细箭) 1C 延迟期病灶呈等密度，瘢痕组织延迟强化图1 典型FNH患者CT图像

2A CT平扫 FNH病灶斑片状高密度提示出血(空箭) 2B MRI同相位 2C MRI反相位 FNH病灶局部信号较同相位信号减低，提示脂肪变性(短实箭头) 2D CT动脉期 FNH病灶旁见增粗供血动脉(细空箭头) 2E T2WI 2F MRI增强延迟期 FNH病灶见延迟强化假包膜(长实箭头)及未强化的坏死(星示)图2 非典型FNH患者影像图像(2B～2C为同一个患者，2E～2F为同一个患者)

3A～3B 典型FNH病理 中央瘢痕(五角星示)分隔的肝结节(三角示)3C 非典型FNH病理仅见到增生的胆管(黑色箭头)，未见中央瘢痕图3 FNH病理图像

2.2 非典型FNH影像学表现 28例非典型FNH病例行CT/MRI平扫呈等或稍低密度/信号，增强后均未见延迟强化的纤维瘢痕，其中6例病灶内部可见出血，2例MRI可见脂肪变性；5例可见假包膜，2例可见内部坏死，1例既可见坏死亦可见假包膜。增强扫描：所有病灶动脉期实质部分均可见明显强化，其中1例另可见到扭曲增粗的供血动脉，坏死部分不强化，与周围肝组织分界清晰；门脉期及延迟期所有病灶呈等/低密度，假包膜延迟见延迟强化。所有非典型FNH病例中均未见到明显的延迟强化的星状瘢痕组织。以上非典型FNH的影像学表现，与肝细胞肝癌有许多相似之处，因此临床上非典型FNH易误诊为肝细胞肝癌而造成过度的临床治疗。见图2。

2.3 手术及病理检查所见 41例患者均病理证实为FNH，31例患者行外科手术后病理检查，余10例行B超引导下活检。31例手术切除的标本中21例表观为灰白色，8例棕黄色，2例接近正常肝组织颜色。肿块切面多均匀，无缺血坏死，部分较大病灶标本肉眼可见明显的灰白色纤维组织及其分割的结节状肝组织。根据病理分型，将FNH分为典型与非典型，FNH镜下所见：13例标本可见结节状排列的正常肝组织被中央性或偏心性的星状瘢痕组织分隔，高倍显微镜下显示，星形瘢痕组织主要由纤维结缔组织、异常增生血管、小胆管及炎性细胞浸润构成。余28例患者标本并未见到明显瘢痕组织，无明显分叶及纤维间隔，仅见到增生的胆管。见图3。

3 讨论

3.1 流行病学特征及发病机制 FNH是一种少见的肝细胞良性增生性病变，在肝内良性肿瘤中发病率仅次于肝海绵状血管瘤[5]而居于第二位，多无特殊的临床症状及异常的实验室检查结果。大多数FNH发生在年轻妇女，国外文献[6]报道发病率较低，人群中患病率仅为0.3%～3%。而国内张悦等[7]报道称该病占所有肝内原发肿瘤的8%，男女比例为1∶8。本研究发现，男女发病比例较小,这可能与本组样本含量较小有关系，或者这种显著的发病率差异可能与人种、饮食习惯及生活环境相关。FNH是一种肝内良性富血供占位病变，易被误诊为肝癌、肝腺瘤等疾病，使患者产生一定的心理负担[8]。

研究[9]认为FNH与女性激素相关，与本研究中女性居多相佐证，但近年来化疗药物[10-11]、肝脏的异常灌注[12]等因素造成FNH的报道屡见不鲜，可见FNH的发生与发展并非单一方式所能解释的，而是多方面因素共同作用的结果。

3.2 FNH的影像表现与病理基础 典型FNH：在CT/MRI平扫上多密度均匀，多无特征性改变。因中央瘢痕内存在的畸形血管内血流速度减慢、炎症细胞浸润、纤维化程度等原因而致T2WI呈高信号[13]。病灶完全由肝动脉供血，故而在增强扫描动脉期病灶整体呈明显强化；由于FNH缺乏正常中心静脉和门静脉，因而病灶主体在门脉及延迟期缓慢[14]。中央瘢痕内异常增生的血管管壁较厚且狭窄扭曲，造影剂填充缓慢，中央瘢痕强化不明显与血供丰富的结节相比而成低密度/信号；延迟及门脉期FNH病灶造影剂，中央瘢痕逐渐填充密度逐渐升高；王文涛等[15]提出，当FNH病灶的中央瘢痕表现不明显时，若在病灶中心或周围发现较明显的供血动脉，可作为辅助诊断征象。非典型FNH：非典型FNH缺乏以上特征性的中央瘢痕组织，本研究还发现以下不典型征象：假包膜、液化坏死、脂肪变性及出血,与张鹏等[16]报道的基本一致。但无论出现何种不典型的病理表现，非典型FNH与典型FNH一样增强扫描动脉期均为明显强化，与王楠[17]得出的结论一致。不同的病理表现类型，其相应的检查图像上会有不同的表现，如出血在CT上表现为高密度，且在不同出血期相应的MRI图像会出现不同的表现；液化坏死CT上表现为液体低密度，MRI图像上T2WI则表现为高信号，且于增强各期均无明显强化，中央瘢痕无强化主要是瘢痕内畸形血管走形迂曲，血栓形成；脂肪变性CT上为脂肪密度，最具特征性的为MRI中反相位与同相位相比信号减低。假包膜的形成是由于FNH压迫周围肝实质后发生炎性反应或周围血管受推挤，此种“包膜”在平扫图像上不明显，延迟期可见强化。

鉴于FNH典型与非典型的影像表现，其与肝脏上某些病变有相似之处，因此FNH与这些肝脏良恶性病变的鉴别诊断显得极其重要：(1)原发性肝细胞肝癌(HCC)：绝大多数患者都有乙肝肝硬化病史，通常实验室指标甲胎蛋白(AFP)升高，间接征象可有肝硬化、脾大、腹水、门静脉癌栓及淋巴结转移征象，直接征象在增强扫描上呈“快进快出”强化方式，TIC曲线为流出型，边界清楚，有假包膜，且假包膜呈延迟强化。对于小病灶的检出，MRI具有明显的技术优势[18]，若HCC伴裂隙状坏死者，增强后各期均无明显强化。(2)肝血管瘤:平扫时边缘分叶者与FNH相似，增强后方式为特征性的“快进慢出”强化方式，动态增强可见造影剂从周边向中间缓慢填充，延迟期基本填充完全。MRI上T2WI上可见“灯泡征”。

综上所述，虽然典型的FNH易于诊断，但影像科医生也要了解FNH的不典型影像表现及与相似肝脏疾病的鉴别，以提高FNH的诊断率。大多数FNH不需要手术治疗，除非患者有长期症状或肿瘤明显增大[19]。同时建议继续使用口服避孕药的女性每年接受超声检查[20]。