乳腺癌相关淋巴水肿影像学评估进展

高 婷，黄 胜

[昆明医科大学第三附属医院(云南省肿瘤医院)乳腺外二科，云南 昆明 650118]

乳腺癌发病率及死亡率均较高，严重威胁女性身心健康[1]，患者5年和10年生存率约为73%和61%[2]，这意味着治疗相关并发症如乳腺癌相关淋巴水肿(breast cancer-related lymphedema，BCRL)将持续存在。BCRL由上肢皮下组织内淋巴液异常积聚所致，常表现为上肢体积增大及肢体形状改变[3]。按照国际淋巴学会(International Society of Lymphology，ISL)标准[4]，淋巴水肿可分为4期：0期(潜伏期)，淋巴系统功能下降，但患侧肢体尚无体积增加及明显肢体水肿表现；Ⅰ期(轻度水肿期)，淋巴液异常积聚于患侧肢体的皮下组织，出现可逆的凹陷性水肿，抬高患肢后肿胀可减轻或消退；Ⅱ期(中度水肿期)，皮下组织开始出现纤维化，表现为不可逆的凹陷性/非凹陷性水肿，抬高患肢后肿胀几乎不消退；Ⅲ期(重度水肿期)，随着脂肪沉积和组织纤维化，凹陷性水肿消失，患肢呈象皮肿样改变，皮肤因营养异常而出现棘层肥厚和疣样增生等。及时治疗早期(0～Ⅰ期)淋巴水肿可有效改善临床症状，防止发生组织学不可逆改变，但早期诊断淋巴水肿较为困难。随着影像学技术的发展，已有多种方法可用于诊断、评估淋巴水肿。本文就现阶段已较成熟用于评估BCRL的影像学方法，包括淋巴闪烁显像、吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)淋巴造影、MR淋巴造影(MR lymphography，MRL)及超声相关研究进展进行综述。

1 淋巴闪烁显像

1.1 显像方式 淋巴闪烁显像又称放射性核素淋巴造影，是评估淋巴系统功能的金标准[5]，其诊断BCRL的敏感度达96%、特异度达100%[6]，还能用于观察淋巴结、淋巴管形态和功能[7]，检测真皮回流和侧支淋巴循环，且可重复性较高[8]，常用显像剂为放射性同位素99Tcm标记的胶体，包括99Tcm-过滤硫胶体[9]和99Tcm-纳米胶体人血清白蛋白[10]等；但迄今为止尚无标准执行方案。2019年VILLA等[10]提出一个较为规范、可行的执行方案，即以皮内或皮下注射方式将99Tcm-人血清白蛋白胶体颗粒注射至手指指蹼的皮肤内，显像剂沿淋巴通路向腋窝流动并被有功能的淋巴结摄取，期间利用γ照相机探测仪可捕获淋巴管和淋巴结中的放射性核素并进行显像；一般情况下，可于注射显像剂后约20 min采集早期(30 min内)、2 h后采集晚期图像。

1.2 BCRL表现 BCRL早期常表现为淋巴管扩张和侧支淋巴管形成，晚期则可见真皮回流和大量对比/显像剂滞留于皮下组织[11]。TARTAGLIONE等[12]通过采集患者运动前后应激性淋巴闪烁显像结果，并记录显像剂从注射到出现在腋窝淋巴结的时间(tracer appearance time，TAT)，提出5种淋巴模式：模式Ⅰ(临床0～Ⅰ期)，短暂应激后正常淋巴管和淋巴结即刻显影，长期应激后淋巴液无淤滞，TAT<12 min；模式Ⅱ(临床0～Ⅱ期)，短暂应激后侧支淋巴管显影，TAT 5～20 min；模式Ⅲ(临床Ⅰ～Ⅱ期)，肘前淋巴结摄取异常，TAT 10～60 min；模式Ⅳ(临床Ⅱ～Ⅲ期)，长期应激后淋巴管扩张或淋巴液淤滞，TAT 12～60 min；模式Ⅴ(临床Ⅱ～Ⅲ期)，皮肤淋巴回流，TAT 12～60 min；虽然各种淋巴模式未能与不同BCRL临床分期一一对应，但仍有利于初步评估病情。此外，术中保护功能性淋巴结是手术治疗BCRL成功的关键。淋巴闪烁显像有助于发现功能性淋巴结并提供术前指导，但分辨率不足，显示淋巴管周围组织(血管、间质组织等)效果远不及MRL，需联合其他影像学方法。

2 ICG淋巴造影

ICG淋巴造影又称近红外荧光(near-infrared fluorescence，NIRF)成像，通过将ICG皮内注射于远端肢体，于数分钟后以近红外光照射皮肤表面——如存在功能性淋巴管，激光可检出ICG荧光并进行成像，获得浅层淋巴流动的动态图像，具有安全性和准确性较高[13]、且无辐射[14]等优势，是目前评估肢体淋巴水肿严重程度和拟定治疗方案的最常用成像方法[15-16]。MEDINA-RODRGUEZ等[17]基于淋巴回流方式将ICG淋巴造影分为正常模式和具有皮肤反流迹象的异常模式：正常淋巴管为清晰线性结构；随疾病加重，皮肤反流迹象从飞溅模式(轻微水肿)发展为星尘模式(淋巴瓣受损)，如不及时干预，最终将发展为弥漫模式(淋巴瓣和淋巴管严重受损，图1)。YAMAMOTO等[18]根据是否存在皮肤反流现象及异常反流发生部位制定了上肢淋巴水肿程度分期标准：0期，无皮肤反流现象；Ⅰ期，腋窝周围可见飞溅图案；Ⅱ期，可见星尘图案局限于腋窝和尺骨鹰嘴间；Ⅲ期，星尘图案超过尺骨鹰嘴而尚未布满整个上肢；Ⅳ期，星尘图案遍布整个上肢；Ⅴ期，整个上肢均呈弥漫模式。ICG淋巴造影结果和分期甚至能于淋巴水肿症状出现前早期诊断肢体淋巴水肿[14]。若ICG淋巴造影于无症状淋巴水肿患者显示飞溅模式，需把握最佳治疗时机及时加以干预，可采取保守治疗并密切随访[19]。结合皮肤反流分期与临床分期可实时反映淋巴系统结构和功能，有助于制定个体化治疗策略，还可为术中操作提供有价值的参考信息。但ICG淋巴造影穿透力不足，无法显示深度在皮下2 cm以上的淋巴管，且无法提供间质组织、静脉系统或淋巴结的信息[20]，存在一定局限性。

图1 ICG淋巴造影模式图(DOI:10.1097/MD.0000000000020432，版权协议链接为http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0)[17] A.正常线性模式图；B.飞溅模式图；C.星尘模式图；D.弥漫模式图

3 MRL

MRL可通过识别皮下组织中液体而敏感地显示淋巴水肿[21]，其时间和空间分辨率高，可完整描绘四肢淋巴系统[22]；检查时将水溶性小分子顺磁性钆对比剂注射于双手背侧3个指蹼区域皮内或皮下并按摩30 s，20 min后以2个独立线圈同时从手掌向肩部成像，经后处理技术可获得淋巴管走行及其与相邻静脉的关系、真皮回流模式和脂肪沉积等信息[23]。

3.1 BCRL分期 KIM等[24]基于轴向短时间反转恢复(short-tau inversion recovery，STIR)序列MRL测量前臂(鹰嘴远端5～8 cm)、肘部和上臂(鹰嘴近端5～8 cm)皮下液体积聚范围而将水肿分为4期：0期，前臂、肘部和上臂均未见液体积聚；Ⅰ期，上述3处液体浸润程度均不足上肢周径的50%；Ⅱ期，任一处浸润程度超过上肢周径的50%但未达Ⅲ期标准；Ⅲ期，3处浸润程度均达上肢周径的75%及以上；其评估结果与ISL分期、ICG淋巴造影及淋巴闪烁显像等具有良好的一致性。但上述MRL分期尚未涉及组织纤维化和脂肪沉积，可能低估疾病严重程度。如何整合组织学变化用于评估水肿严重程度值得进一步研究。

3.2 辅助手术 MRL能检测淋巴系统变化，并以毫米为单位准确绘制淋巴管扩张图，提供受累肢体的全貌信息，故可能有益于早期BCRL患者，帮助制定适当手术干预计划[25]。选择手术方式与间质组织的性质息息相关。MRL不仅能提供淋巴系统和相邻静脉系统的信息，还能显示周围间质组织和脂肪沉积相关信息；与ICG淋巴造影相比，MRL提供了深度超过2 cm的淋巴管数量、位置和走行等信息；在图像后处理技术的帮助下，各种MRL重建图像可为外科医生提供手术区域及周围组织的详细信息，有助于制订手术计划和实施手术及评估疗效[26]。但MRL检查耗时、价格昂贵，且对患者配合度要求较高，使其用于评估BCRL存在一定局限性。

4 超声

正常淋巴管超声表现为均匀、低回声针状结构[27]。上肢淋巴水肿典型超声表现为皮肤、皮下组织厚度增加和弥漫性皮下脂肪层回声增强[28-29]。超声对临床0期患者无法检出异常，而Ⅲ期BCRL易于诊断，故有学者[30]以剪切波弹性成像(shear wave elastography，SWE)观察Ⅰ、Ⅱ期BCRL，发现随疾病进展，组织发生纤维化改变，弹性减低、弹性值变大；以1.78为弹性临界值可区分Ⅰ期与Ⅱ期BCRL，但其敏感度和特异度仅分别为63%和65%。值得注意的是，Ⅰ期水肿组织尚未发生纤维化，弹性接近正常皮肤组织，故SWE并不适用于筛查早期BCRL。

识别和定位功能性淋巴管对实施淋巴静脉吻合术较为重要。直径较小的淋巴管难以与周围小血管区分，对此彩色多普勒超声模式具有一定优势，其检测淋巴管的敏感度和特异度分别为88.20%和92.70%，有助于缩短手术时间[31]。但超声对直径小于0.2 mm的淋巴管的识别能力明显不及ICG淋巴造影与MRL[32]，且于肥胖患者难以将其软组织与其他结构区分开[3]，并存在操作者依赖性，使其评估BCRL尚存在局限性。

5 小结和展望

对于存在BCRL高危因素患者应进行定期随访，以便及时识别淋巴水肿；越早采取干预措施，患者获益可能性越大。可采用淋巴闪烁显像、ICG淋巴造影、MRL及超声检查等影像学方法早期筛查BCRL，这些方法亦可用于术中监测及术后评估。不同成像方式各有其优势与不足，联合应用可获得更全面的信息，为制订个体化治疗策略提供帮助。