心电图aVR 导联ST 段改变对急性心肌梗死患者预后的评估作用

李志金 林荣文 沈超雄

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是由人体冠状动脉供血中断或急剧减少,心肌出现持久且严重的急性缺血而造成［1-3］。目前临床常用心电图判定心脏功能、心肌梗死等,具有无创性优势［4-6］。因胸导联出现和逐步推广应用,一直以来,临床中对心电图aVR 导联在判定急性心肌梗死病情中的价值未有充分认识。但日益较多的报告显示,心电图aVR 导联ST 段变化在评估急性心肌梗死病情及预后方面有积极意义［7-9］。有学者研究显示,心电图aVR 导联ST 段改变可提示患者多存在三支血管病变,且疾病预后不理想,并且通过改变的类型可初步判断冠状动脉梗死部位［10］。故本文共纳入2020 年2 月～2021 年11 月收治的120 例急性心肌梗死患者分组论述此点。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年2 月～2021 年11 月收治的120 例急性心肌梗死患者作为研究对象,均接受心电图检查,根据患者心电图aVR 导联ST 段不同变化情况分A 组(aVR 导联ST 段抬高≥0.5 mm,40 例)、B 组(aVR 导联ST 段压低≥0.5 mm,39 例)、C 组(aVR 导联ST 段无偏移,41 例)。A 组：男21 例,女19 例；年龄51～73 岁,平均年龄(65.02±6.62)岁；其中,吸烟18 例,心肌梗死家族史12 例,合并糖尿病18 例,合并高血压19 例,合并高脂血症12 例。B 组：男20 例,女19 例；年龄51～74 岁,平均年龄(65.58±6.75)岁；其中,吸烟16 例,心肌梗死家族史14 例,合并糖尿病17 例,合并高血压17 例,合并高脂血症11 例。C 组：男21 例,女20 例；年龄52～74 岁,平均年龄(65.28±6.86)岁；其中,吸烟19 例,心肌梗死家族史11 例,合并糖尿病19 例,合并高血压20 例,合并高脂血症13 例。三组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①患者均接受临床综合诊断,满足《急性心肌梗死诊断和治疗指南》［11］中疾病判定标准；②病历完整；③胸痛时间＞0.5 h,且含服硝酸甘油无效者；④心电图出现动态变化。

1.2.2 排除标准 ①纳入研究前6 个月存在外伤或重大手术者；②存在抗血小板、抗凝治疗禁忌证者；③6 个月内发生脑缺血性脑血管意外、陈旧性脑出血、出血性脑血管意外、血小板减少、出血性疾病者；④造影剂过敏或阿司匹林过敏者；⑤肝肾损伤者；⑥严重心房颤动、心房扑动、电解质紊乱等造成无法准确测量ST 段变化者。

1.3 方法 120 例患者均接受心电图检查,仪器采用日本光电1350P 心电图仪进行同步12 导联心电图,入院后实施心电图检查,定标电压10 mm/mV,走纸速度为25 mm/s。ST 段测量基点为QRS 波群起点,基线为T 段,ST 测量点为J 点后80 ms,多次测量,计算平均值。有意义：ST 段偏离标准＞0.5 mm,记录aVR 导联ST 段压低值和抬高值。

患者均在本院行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)治疗,围术期和术后则口服氯吡格雷、阿司匹林,皮下注射低分子肝素等治疗。

入院后1 周内均给予冠状动脉造影,按照造影状况评估IRA,分完全闭塞、狭窄位置存在充盈缺损,局部滞留造影剂或残余狭窄；梗死动脉再通,最狭窄位置闭塞。

冠心病判定标准［12］：冠状动脉主要分支狭窄≥50%为有意义；主要分支狭窄＞70%或左主干狭窄＞50%为严重病变。

1.4 观察指标 ①比较三组冠状动脉三支病变发生率、IRA 分布(左主干、左前降支近端、左前降支远端、左回旋支)情况。②比较三组住院期间不良心血管事件发生率,包括心因性死亡、恶性心律失常、严重心力衰竭、非致病性心肌梗死等。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者冠状动脉三支病变发生率、IRA 分布情况比较 A 组、B 组的三支病变率分别为47.50%、41.03%,高于C 组的9.76%,差异具有统计学意义(P＜0.05)；A 组与B 组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。IRA 分布中：A 组的左主干比例27.50%高于B 组的2.56%及C 组的4.88%,差异具有统计学意义 (P＜0.05)；B 组与C 组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。A 组的左前降支近端比例57.50%高于B 组的7.69%及C 组的26.83%,C 组高于B 组,差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。A 组及B 组的左前降支远端比例分别为12.50%、10.26%,均低于C 组的34.15%,差异具有统计学意义 (P＜0.05)；A 组与B 组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。B 组的左回旋支比例46.15%高于A 组的2.50%及C 组的17.07%,C 组高于A 组,差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。见表1。

表1 三组患者冠状动脉三支病变发生率、IRA 分布情况比较［n(%)］

2.2 三组不良心血管事件发生率比较 A 组、B 组的心因性死亡、恶性心律失常、严重心力衰竭、非致病性心肌梗死发生率均高于C 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；A 组与B 组的心因性死亡、恶性心律失常、严重心力衰竭、非致病性心肌梗死发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 三组不良心血管事件发生率比较［n(%)］

3 讨论

心肌梗死一般是由冠状动脉缺氧或缺血引起,造成心肌坏死,患者多存在冠心病等基础疾病［13,14］。急性心肌梗死为目前临床心血管急症中最为危急的一种,发病后,患者出现长时间胸骨后疼痛,诱发心力衰竭、心律失常、休克等症状,且心电图检查发生特异性变化,心肌酶指标明显增高［15］。相关调查显示我国急性心肌梗死的发病率虽有下降,但45 岁以下青年人群发病率却呈上升趋势［16］。而且我国冠心病人群较大,在冠心病患者中发生2 次以上急性心肌梗死的比例＞50%［17］。加之目前有研究发现环境气候的改变也导致急性心肌梗死发病率增加［18］,因此临床中对急性心肌梗死的治疗尤为重视。随着近年临床广泛应用PCI 等方式治疗,显著降低了急性心肌梗死疾病院内死亡率,但其不良心血管事件发生率仍然较高,并且由于患者血管梗死范围和心肌坏死程度的不同,也致使患者预后效果也存在差别。故临床中如何及早判断病变部位、选择适合治疗方案对提升预后具有现实意义。

心电图为目前临床快速无创、经济简便的一种检查方式,已广泛应用于各疾病诊治中。aVR 导联位于心电图额面六轴内,额面右上方则为aVR,介于Ⅱ、Ⅰ导联间,从右肩部位看具有一个盲区,造成易忽略aVR导联,并且aVL、V6、V5、Ⅰ导联与aVR 导联提供的信息具有镜像性,常被视作重复信息。因此既往急性心肌梗死患者诊断中对aVR 导联不够重视。但近年来研究发现aVR 导联可反映额面电轴上心脏右上部的心电活动,包含室间隔基底部、右心室流出道,aVR 导联ST 段改变对病变部位判别和预测预后有着一定价值［19-21］。同时aVR 导联ST 段改变与冠状动脉病变数量存在紧密关联［22］。本研究结果也显示,aVR 导联ST段发生改变的A 组和B 组冠状动脉三支病变发生率达47.50%、41.03%,均高于aVR 导联ST 段无改变C 组的9.76%。与相关研究一致。

本研究结果还显示,aVR 导联ST 段抬高的A 组以左前降支近端和左主干为主,比例达到57.50%和27.50%,明显高于B 组和C 组。提示aVR 导联ST 段抬高可作为判断左前降支近端和左主干梗死的参考依据。其机理可能是由于2 支血管闭塞后使第1 间隔支血流减少,导致室间隔底部缺血,引发aVR 导联ST 段抬高。对于aVR 导联ST 段降低的B 组,观察IRA 分布发现其以左回旋支为主,占比达46.15%,明显高于A 组和C 组的2.50%、17.07%。提示aVR 导联ST 段降低可作为判断左回旋支梗死的参考依据。同时分析各组患者预后发现,A 组、B 组不良心血管发生率均高于C 组,提示aVR 导联ST 段是否改变与预后具有一定关联。

综上所述,急性心肌梗死患者心电图aVR 导联ST段改变与预后存在一定关联,并且通过aVR 导联ST 段的不同改变可为判断梗死相关血管部位提供参考依据。