分腿俯卧位在经皮肾镜碎石术中的应用研究*

付昕阳 李仕钿 徐明振 刘 远 孙小齐

广东省开平市中心医院泌尿外科 529300

经皮肾镜碎石术(PCNL)是治疗≥2cm肾结石的主要术式，可有效清除结石，其临床疗效已被认可，具有创伤小、恢复快、痛苦少等特点[1]。PCNL的传统体位需在截石位下留置输尿管导管，再变换为俯卧位后行经皮肾镜碎石，增加了手术操作，且患者体位变换易增加手术创伤及并发症，尤其是复杂性肾结石(CKS)的病情较为复杂，易影响清石效果，故如何解决体位问题是临床关注的热点[2]。而分腿俯卧位是新型的体位，近年来被应用于PCNL中，有利于提高手术效果而受到关注和重视，但关于其在PCNL治疗CKS的效果尚有待探究[3]。对此，本研究对CKS患者给予分腿俯卧位下PCNL治疗，探讨其有效性及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年10月—2022年2月本院复杂性肾结石(CKS)患者140例。纳入标准：(1)经泌尿系B超、尿路平片，尿路CT平扫必要时行增强CT或静脉肾盂造影等检查诊断为CKS[4]；(2)年龄>18岁、无精神病病史；(3)可耐受PCNL且无相关手术禁忌；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)有严重出血性疾病；(2)有心、肝、肺等功能不全；(3)有脊柱病、皮肤病等所致不能俯卧者；(4)孕产妇或有恶性肿瘤者。依据体位分为变位组(n=70)和分腿组(n=70)两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 方法 两组均接受同一组医护人员实施PCNL治疗。分腿组给予分腿俯卧位下PCNL治疗，即全麻后将患者臀部下移至超出多功能电动分腿式手术床背板下缘并安置成俯卧位，胸、腰部下方垫海绵垫，面部罩上头托，双腿自然外展成夹角60°～80°并搁置于腿板固定(见图1～2)；完毕后调整手术床成头低臀高位并与水平位呈20°～30°，经尿道置入德国Wolf输尿管镜，调整恢复水平位；在避免不必要组织损害下，行输尿管镜逆监视下留置输尿管导管建立人工肾积水后，在超声引导下行经皮肾穿刺，确认穿刺进入目标肾盏(拔出针芯后可见清亮液体流出)后；置入斑马导丝，筋膜扩张器沿导丝采用一步法扩张经皮肾通道至16～22F，留置Peer-away薄皮鞘，连接肾镜及影像系统(见图3)，行钬激光碎石或气压弹道碎石至<4mm(见图4)，必要时也可采用双镜联合碎石提高碎石效果；吸出结石、确认取净后，置双J管、肾造瘘管，常规退出器械、缝合、预防感染等处理，术后复查超声或尿路平片确认结石清除情况及双J管留置情况，一般3～5d拔肾造瘘管，术后2～4周拔双J管。变位组给予截石位变俯卧位下PCNL治疗，即全麻后取截石位，行与分腿组相同的人工肾积水建立，完毕后变换为俯卧位，此后手术操作同分腿组。

表1 两组一般资料比较

图1 分腿俯卧位安置(侧面) 图2 分腿俯卧位安置(正面)

图3 输尿管镜下观察肾通道建立 图4 经皮肾镜联合钬激光碎石

1.3 观察指标 比较两组围术期指标、清石效果、并发症。(1)围术期指标，包括术中出血量及通道建立、手术、排气、住院时间等。(2)清石效果，包括清石率、再手术率，其中术后1个月复查超声或尿路平片示无结石或结石直径<3mm为清石成功[5]。(3)并发症，包括尿路感染、肾周积液、肉眼血尿、发热等。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 分腿组术中出血量少于变位组，且通道建立、手术、排气、住院时间短于变位组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组围术期指标比较

2.2 两组清石效果比较 分腿组清石率高于变位组(P<0.05)，且再手术率低于变位组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组清石效果比较[n(%)]

2.3 两组并发症发生情况比较 分腿组并发症率为2.86%，低于变位组的11.43%，差异有统计学意义(χ2=3.877，P=0.049<0.05)，见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

肾结石是临床最常见、发病率最高的泌尿系统结石(占40%～60%)，其中CKS指鹿角形结石或伴肾脏解剖结构及功能异常的多发性结石，其病情复杂，治疗难度大，若未及时治疗，可导致肾衰竭、尿毒症等，严重危害患者的生命健康[6-7]。PCNL是治疗CKS的优选术式，传统体位需变换体位才可提供充足术野，便于穿刺、建立手术通道，可导致并发症、手术时间及创伤增加，影响手术效果[8-9]。而孙杰等[10]研究显示，在PCNL治疗上尿路结石中，采用分腿俯卧位可避免术中体位变换，减少了操作及其对手术的不良影响，提供了更好的手术效果。

本研究对CKS患者行分腿俯卧位下PCNL治疗，发现分腿组术中出血量少于变位组，再手术率及通道建立、手术时间短于变位组，清石率高于变位组，表明分腿俯卧位下PCNL可减少CKS患者手术创伤及时间，提高了清石效果。这可能由于传统截石位变换俯卧位增加了PCNL操作，延长了通道建立、手术时间，且部分结石碎片会漂入输尿管，导致反复清石，增加了手术创伤并会污染术区，在一定程度上影响了术野，从而影响手术清石效果[11-12]。而本研究采取的分腿俯卧位避免了PCNL术中体位变换，减少了手术操作而缩短了通道建立、手术时间[13]。同时，本研究还对体位进行了改良，如胸、腰部下方垫海绵垫，面部罩上头托，降低了CKS患者长时间全程俯卧所造成的胸部受压、血流动力学改变，提高了患者耐受能力，有利于减少患者不耐受引起的不适及异动，且将下肢分离、固定，可进一步减少健侧下肢及异动对手术操作的干扰，提高了手术稳定性及可操作空间，使术者可更稳定、安全、高效地完成PCNL清石操作，也可以采用双镜联合碎石，避免了结石碎片会漂入输尿管所致的反复清石，从而减少了手术创伤，提高了清石效果。

此外，本研究还发现分腿组排气、住院时间短于变位组，并发症率低于变位组，表明分腿俯卧位下PCNL可减少CKS患者并发症，有利于患者术后康复。这可能由于传统截石位变换俯卧位增加了PCNL对CKS患者的手术创伤及时间，继而增加了尿路感染、肾周积液、肉眼血尿、发热等发生风险，导致患者术后康复较慢[14-15]。而本研究PCNL中采取的分腿俯卧位则减少了CKS患者手术创伤及时间，也可以采用双镜联合碎石，提高结石寻找及清石效率，减少了并发症发生，从而使患者术后更快康复。

综上所述，分腿俯卧位下PCNL可减少CKS患者手术创伤及时间，提高了清石效果，减少了并发症，有利于患者术后康复，值得临床推广。