白内障小切口囊外摘除术与超声乳化手术对硬核白内障围术期指标及术后并发症的影响①

林永鑫

(泉州市德化县医院,福建 德化 362500)

白内障占全球致盲性眼病的第一位，是由于晶状体浑浊而导致视觉障碍的眼科常见疾病，以老年患者居多，好发于50岁以上人群，我国西藏地区由于紫外线辐射较强而导致发病率最高[1]。近年来，白内障的发病人群逐年低龄化，与年龄、遗传、营养障碍、代谢、外伤、辐射有关，患者表现为视物模糊，随晶状体浑浊程度加重可能会出现复斜视、近视，甚至严重者可导致完全失明[2]。硬核白内障是晶状体中心位置出现硬化和浑浊，多见于白内障成熟期核过熟期，是白内障常见类型，通常手术难度较大，预后较差[3]。超声乳化术是治疗硬核白内障的经典方法，可改善患者视力，但术中需要更大的超声能量，尤其是Ⅳ级和Ⅴ级硬核白内障，硬度和韧性大，乳化时间长，在手术中更大能量的释放会造成角膜内皮损伤，影响术后恢复。白内障小切口囊外摘除术是近年来治疗白内障的新型术式，具有切口小、创伤小的优势，在硬核白内障中具有一定疗效[4]。为探讨白内障小切口囊外摘除术与超声乳化术治疗硬核白内障的围术期指标及术后并发症，于2015-08～2021-08我院收治的100例硬核白内障患者进行对照研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2015-08～2021-08我院收治的100例硬核白内障患者临床资料，按手术方法分为A组(50例白内障小切口囊外摘除术)、B组(50例超声乳化术)，其中A组男28例、女22例，年龄55～80(68.68±6.74)岁，病程1～7(4.05±1.24)个月， 硬核白内障Ⅳ级33例、Ⅴ级17例，视力(0.26±0.08)、眼压(43.65±7.54)mmHg、散光度(2.42±0.41)D；B组男26例、女24例，年龄56～80(68.73±6.67)岁，病程1～7(4.02±1.23)个月， 硬核白内障Ⅳ级35例、Ⅴ级15例，视力(0.25±0.05)、眼压(44.01±7.43)mmHg、散光度(2.44±0.43)D。两组性别、年龄、硬核白内障分级、视力、眼压、散光度无差异(P>0.05)。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：(1)参照《APACRS白内障和屈光手术围手术期眼表管理实践指南(2017)》[5]中白内障的诊断标准并经眼底检查确诊，且符合核硬度 Emery分级Ⅳ～Ⅴ级[6]；(2)无手术禁忌证，接受手术治疗，认知、精神正常且均为单眼患病者；(3)临床资料完整。

排除标准：(1)合并青光眼、结膜炎等其他眼部疾病者；(2)存在全身感染、恶性肿瘤疾病者；(3)肝肾功能、凝血功能异常及既往有白内障手术史者。

1.3 方法

白内障小切口囊外摘除术：常规消毒麻醉铺巾后以穹隆部为基底做结膜瓣，于透明角膜缘后1～2mm切开巩膜层止血后，在上角膜后2mm处做长约3mm的巩膜隧道切口，在9点邻近角膜做一长1.4mm的切口，将适量黏弹剂注入前房；在2点处用穿刺刀做角膜缘侧切口，房前注入黏弹剂扩撑瞳孔，行连续环形撕囊，距上方巩膜后缘1mm处行反眉弓巩膜隧道切口，行水分离，将黏弹剂注入核周边，娩出晶体核，吸净残留皮质，于囊袋、前房注入黏弹剂，在囊袋内放入并调整硬性人工晶体位置，更换黏弹剂，加深前房，水密切口，保证眼压正常。

超声乳化术：常规消毒麻醉铺巾，在角巩膜缘10～11点位置利用2.8mm超声乳化专用刀做切口，并于透明角膜内1～2点位置用1.5mm穿刺刀做一个辅助切口，染色囊膜，于前房内注入玻璃酸钠，将晶体前囊膜撕一个5～5.5mm直径的环形撕囊，行水分层、分离，再通过ALCON超声乳化仪Infiniti将硬核乳化去除，吸干净晶状体皮质后把后囊抛光，再次将玻璃酸钠注入囊袋核前方内，支撑起囊袋和前房，扩大切口，将人工晶状体注入囊袋内后吸除玻璃酸钠，将切口水化形成前房完成手术。

术后常规涂抹妥布霉素地塞米松眼膏、氧氟沙星预防感染。

1.4 观察指标

(1)比较两组围术期指标，包括手术耗时，术后1、4、8周视力、眼压、散光度等。使用国际标准视力表检查患者视力；利用莱卡Reichert 7非接触眼压计YM0021412检查患者眼压；使用HFD电脑验光仪FL12-FR-710检查患者散光度。(2)比较两组术后并发症发生率，包括角膜水肿、黄斑囊样水肿、后囊破裂、后囊膜浑浊、巩膜黏连、纤维素样渗出等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围术期指标

A组手术耗时低于B组，A组术后1、4、8周视力高于B组，两组眼压、散光度随时间降低，且A组低于B组(P<0.05)，见表1～2。

表1 两组手术耗时、视力围术期指标比较

表2 两组眼压、散光度围术期指标比较

2.2 术后并发症发生率

A组患者术后并发症发生率10.00%低于B组30.00%(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较[n=50,n(%)]

3 讨论

硬核白内障发病迟缓，按晶状体硬度分级为Ⅳ～Ⅴ级，晶状体核呈深黄色，程度严重时可呈棕黄色或棕黑色，患者主要症状为无痛性渐进性视力下降，目前国内外对于该病的药物治疗仍处于探索研究阶段，而手术治疗是目前治疗硬核白内障的唯一有效手段[7]。

白内障(超声乳化术)是应用超声能量将浑浊的晶状体核和皮质乳化后吸出而保留晶状体后囊的手术方式，是治疗硬核白内障的重要手段[8]。近年来超声乳化技术技术发展迅速，配合折叠型人工晶体的应用，技术趋于成熟，在表面麻醉下将白内障手术切口缩小到3mm，甚至更小，具有组织损伤小、切口无需缝合、恢复快等优点，但由于该技术对操作者专业技术要求较高，同时我国医疗技术有限，术中撕囊困难，容易造成眼内组织损伤，影响整体疗效，存在一定局限性；白内障小切口囊外摘除术通过摘除眼内浑浊晶状体和皮质，保留完整后囊膜，植入固定人工晶体，是目前非超声乳化术的主要术式，也是基层医院白内障复明手术的主要手段，具有切口小、加强前房稳定、创伤小无需缝合、患者痛苦轻、恢复快、无需特殊设备的优势，本研究对这两种治疗硬核白内障的术式进行分析比较，结果显示小切口囊外摘除患者手术耗时、术后眼压、散光度及术后并发症发生率均低于超声乳化术患者，术后视力恢复优于超声乳化术患者，两种手术方法均对硬核白内障治疗有效，但白内障小切口囊外摘除术中耗时更短、术后恢复更快、并发症发生率更低。超声乳化术需利用超声粉碎硬核晶状体，将其完全粉碎需要较长的乳化时间，而切口囊外摘除术直接通过切口娩出晶状体核，吸净残留皮质，切口小，术后切口闭合好，无需缝合，因此术中耗时较短[9]。白内障小切口囊外摘除术切口小，不会伤及角膜，借助巩膜自身张力，小切口自闭性较好不容易漏出房水，散光小，利于患者术后视力恢复，同时通过缩小切口长度，利用调位钩和圈匙固定晶状体核，可将其轻松娩出，能减轻手术对患者眼压的影响，该术式在上角膜后做巩膜隧道切口，切口较小，长度较短，能有效降低巩膜隧道导致散光度增加的风险。李月圆研究[10]表示，白内障小切口囊外摘除术切口小，无需缝合，能有效控制患者眼压，促进视力恢复，改善散光度，安全性高，与本研究结果一致。通常而言，晶状体核硬度越高所需的超声能量越高，硬核白内障囊膜较脆弱，易导致后囊破裂，而乳化时间较长也易造成角膜损伤，引发水肿。白内障小切口囊外摘除术能有效避免超声震动引发角膜损伤，减少角膜水肿发生，但术中操作仍可能会损伤角膜细胞，需不断提高手术精确度，进行巩膜隧道切口，可预防术后巩膜脱出，利于术后切口密闭，降低术后并发症发生。此外，超声乳化术治疗所需设备仪器昂贵，医疗费用高，在基层医院难以推广，而白内障小切口囊外摘除术无需使用昂贵设备仪器，在经济水平较低地区也可开展应用。但本研究由于样本量较小，术后随访时间较短，结论难免存在偏倚，需更大样本量、更长随访时间的深入研究。

综上所述，相对超声乳化术，白内障小切口囊外摘除术对硬核白内障患者视力恢复、眼压和散光度改善更有效，能缩短手术耗时，降低并发症发生率，安全性跟高，值得推广。