腰硬联合与硬膜外镇痛对产妇产后早期痛觉过敏影响

张世平,朱婧,李鑫,周娇,王臻

(陕西省人民医院,陕西 西安 710068 1 麻醉科； 2 手术室)

痛觉过敏是指病人对疼痛刺激更敏感或已存在的疼痛感加重，通常继发于持续较强的伤害性刺激传入或镇痛药物使用之后。分娩痛级别较高、持续时间长，可能诱发痛觉过敏，痛觉过敏不仅限制了产妇的活动，而且也是焦虑、抑郁情绪的诱发因素。椎管内阻滞分娩镇痛包括腰硬联合自控镇痛和硬膜外自控镇痛，是目前最常用的分娩镇痛方式，但是二者对产后痛觉阈值影响的对比研究尚未见报道。本研究拟通过机械痛觉阈值的测定探讨分娩疼痛是否会导致痛觉过敏的发生，并比较两种自控镇痛方式对产后早期痛觉过敏的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2020年1—9月，于我院自然分娩产妇中，随机选取拒绝进行分娩镇痛的产妇32例(C组)和自愿要求分娩镇痛的产妇64例作为研究对象。采用随机数字表法将进行分娩镇痛的产妇随机分为腰硬联合组(LA组)和硬膜外组(L组)，每组32例。入组标准：美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，初次分娩，单胎、头位，年龄20～35岁，孕周37～41周，经产科医生评估可进行阴道试产，无心脏病、心动过缓、糖尿病、凝血功能异常。病例退出标准：椎管内阻滞失败，出现局部麻醉药中毒、全脊髓麻醉等严重椎管内阻滞并发症，因胎位不正、胎儿宫内窘迫等原因需行剖宫产术。本研究获我院伦理委员会批准，所有入组病人均签署知情同意书。

1.2 镇痛方法

所有产妇麻醉前常规开放外周静脉通路，监测产妇的基本生命体征，监测宫缩和胎儿胎心。椎管内阻滞选择腰椎L3～4间隙进行穿刺，使用10 g/L利多卡因局部麻醉，采用17G硬膜外穿刺针穿刺，负压法确认进入硬膜外腔。LA组在进入硬膜外腔后再置入25G腰麻针，缓慢推注5 μg枸橼酸舒芬太尼，退出腰麻针，向头侧置入硬膜外导管，置入长度3～4 cm，妥善固定导管，恢复平卧体位，30 min后注入10 g/L盐酸利多卡因注射液3 mL(试验剂量)，若无不良反应，连接镇痛泵，会阴缝合结束后停泵。L组在置入导管后，向硬膜外腔内注入镇痛泵内的混合液8 mL作为首剂量。两组产妇镇痛泵内的药物均为0.5 mg/L枸橼酸舒芬太尼混合1 g/L盐酸罗哌卡因，共100 mL，背景剂量为8 mL/h，硬膜外自控镇痛剂量8 mL，锁定时间30 min。宫口开全时停药，待胎儿娩出后行会阴切口缝合时重新开启，会阴切口缝合完毕后停泵。产妇镇痛期间如果出现镇痛不全，则硬膜外腔追加镇痛泵内的药物8 mL。

1.3 机械痛觉阈值测定

使用电子Von Frey测痛仪(IITC公司，美国)于宫缩启动前(T0)、宫口开全(T1)、产后12 h(T2)、产后24 h(T3)、产后48 h(T4)时测定机械痛觉阈值[1]。测定点定位在脐下3 cm处的左、右、正中三点，腘窝上缘5 cm处的上、中、下三点，每两个点测试时间间隔30 s。具体操作方法如下：保持室内安静，嘱产妇闭眼，将尼龙纤维丝垂直向下接触皮肤，匀速施加压力，当受试者由触觉转变为刺痛觉时，记录痛觉阈值。取三点测量值的平均值作为产妇的机械痛觉阈值。

1.4 痛觉的评估

分别于T0、T1、T2、T3、T4时间点由同一位研究者采用视觉模拟评分法(VAS)评分对产妇进行疼痛评估。

1.5 产程及胎儿的评估

记录产妇的第一产程、第二产程时长，镇痛泵药物使用总量，以及胎儿娩出后1、5、10 min的Apgar评分。

1.6 统计学分析

2 结 果

在研究过程中，C组有2例因中转剖宫产退出研究，LA组有1例因泵管脱落、1例因中途拒绝测量痛觉阈值退出研究，L组有2例因胎心监护不合格中转剖宫产退出研究。最终符合条件的产妇每组30例。

2.1 各组产妇一般资料比较

各组产妇年龄、身高、体质量、孕周比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组产妇一般资料比较

2.2 各组产妇不同时间点机械痛觉阈值比较

各组产妇T0时的机械痛觉阈值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。在C组中，与T0时比较，产后脐下3 cm、腘窝上缘5 cm的机械痛觉阈值下降，差异具有统计学意义(F=28.100、11.893，P<0.05)；在LA组中，与T0时比较，产后机械痛觉阈值无明显变化(P>0.05)；在L组中，与T0时相比较，产后脐下3 cm的机械痛觉阈值无明显变化(P>0.05)，而腘窝上缘5 cm的机械痛觉阈值显著增高，差异具有统计学意义(F=3.566，P<0.05)。各组产妇从T2时痛觉阈值趋于稳定。与C组比较，LA组产妇产后各时间点及L组产妇T1时的脐下3 cm机械痛觉阈值显著增高(F=5.206～95.506，P<0.05)，LA组和L组产妇产后腘窝上缘5 cm的机械痛觉阈值显著增高(F=19.051～28.008，P<0.05)。与L组比较，LA组产妇T1时的脐下3 cm机械痛觉阈值显著增高(P<0.05)。见表2、3。

表2 各组产妇不同时间点脐下3 cm机械痛觉阈值比较

表3 各组产妇不同时间点腘窝上缘5 cm机械痛觉阈值比较

2.3 各组产妇不同时间点VAS评分比较

各组产妇T0时的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与C组比较，LA组T1时的VAS评分和L组T1、T2时的VAS评分显著降低，差异有显著性(F=808.627、4.030，P<0.05)。见表4。

表4 各组产妇不同时间点VAS评分比较(n=30，分，

2.4 各组产妇产程时长及镇痛泵药物用量的比较

与C组比较，LA组和L组产妇实施分娩镇痛后，第一产程和第二产程显著延长，差异有统计学意义(F=404.674、289.950，P<0.05)；与L组比较，LA组产妇第一产程缩短(P<0.05)，而两组产妇第二产程时长及镇痛泵药物使用总量差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 各组产妇产程时长及镇痛泵药物使用总量的比较

2.5 各组新生儿不同时间点Apgar评分比较

各组胎儿娩出后1、5及10 min的Apgar评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 各组新生儿不同时间点Apgar评分比较(n=30，分，

3 讨 论

腰硬联合自控镇痛和硬膜外自控镇痛是临床常用的分娩镇痛方式[2]。在镇痛时机的选择方面，已有大量临床研究表明，潜伏期开始椎管内镇痛并不增加剖宫产率[3]。因此，本研究选择在产妇有镇痛需求时实施分娩镇痛。本文研究结果显示，LA组和L组产妇实施分娩镇痛后VAS评分显著低于C组，表明镇痛效果确切。

分娩痛由子宫收缩所致的宫缩痛和宫颈口扩张所致的会阴痛两部分组成[4]。宫缩痛由内脏神经传入T10～L1脊神经，贯穿分娩全程[5]；会阴痛由阴部神经及骶神经传入S2～4脊神经，在第一产程后产生[6]。根据分娩痛产生的神经节段，本研究选取由T10神经支配的脐下皮肤和S2脊神经支配的双侧腘窝上缘皮肤作为痛觉阈值测定点[7-8]。本研究结果显示，C组产妇分娩后与分娩前相比机械痛觉阈值下降，表明分娩痛可导致产妇产后早期痛觉过敏。与L组相比，LA组产妇产后脐下3 cm机械痛觉阈值增高，且在宫口开全时显著增高，提示腰硬联合麻醉在降低宫缩痛所导致的痛觉过敏中可能有更好的效果。与C组相比，L组和LA组产妇腘窝上5 cm机械痛觉阈值均增高，且两种镇痛方式引起痛觉阈值改变的程度差异无统计学意义。分娩疼痛诱发痛觉敏化的病理生理机制有以下几种学说：①伤害性刺激的传入导致神经信号传导通路上的细胞受体、信号、结构等发生相应变化，最终使传导通路上的神经纤维发生可塑性的改变[9]；②组织损伤后释放的致痛物质进入相邻区域，导致神经元超级化，降低了刺激阈值，激活了神经元电流异常发放，产生自发性疼痛[10-11]；③伤害性刺激诱发α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸(AMPA)、代谢性谷氨酸、N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)等受体活性上调，这些受体会诱发突触活性增强，导致痛觉敏化[12-14]。椎管内阻滞分娩镇痛降低痛觉敏化的机制可能有以下两点：①局部麻醉药物在脊髓水平阻断了伤害性刺激信号的传入，阻断了脊髓背角初级痛觉中枢的激活，阻止了神经可塑性改变和神经元的异常放电[15]；②局部麻醉药物阻断了伤害性刺激的传入，减少了谷氨酸等神经递质的释放，预防了中枢敏化的发生[16]。与硬膜外自控镇痛相比，腰硬联合自控镇痛在预防宫缩痛所导致的痛觉敏化方面更有优势。其原因可能为：相对于第一产程结束才产生的会阴痛，宫缩痛贯穿分娩全程，更容易导致痛觉敏化，腰硬联合自控镇痛起效快，可以在宫缩痛早期及时地抑制痛觉敏化[17-18]；另外，相对于硬膜外自控镇痛，腰硬联合自控镇痛在蛛网膜下隙推注舒芬太尼，可阻滞穿刺点以下的所有神经节段，阻滞范围更广，并且药物更贴近神经表面，因此在阻断伤害性信号传递和减少神经可塑性变化方面更有优势[19-20]。

椎管内阻滞分娩镇痛不会阻滞内脏神经，理论上不影响子宫收缩和宫颈的扩张，对第一产程影响不大，但由于缺乏疼痛刺激，不利于产妇主动用力，可能导致第二产程延长[21]。本研究结果显示，与C组相比，LA组和L组产妇在实施分娩镇痛后，第一及第二产程均显著延长，与POMA等[22]的研究结果相似。这可能是因为在进入第一产程的时间判断上存在主观差异，并且潜伏期宫缩痛明显、持续时间长的产妇更可能有镇痛需求，样本选择可能存在偏倚，因此尚不能认为分娩镇痛会延长第一产程[23]。第二产程有明确的时间节点，时间观察较为可靠。有较多研究观察到分娩镇痛会使第二产程延长[24]，本研究结果也证实了这一点。在本研究中，各组胎儿娩出后1、5及10 min的Apgar评分差异无统计学意义，与WANG等[25]的研究结果一致，说明两种镇痛方式用于分娩镇痛是安全的。

综上所述，分娩疼痛可诱发痛觉过敏，导致产妇产后痛觉阈值下降，而椎管内阻滞分娩镇痛可减轻分娩疼痛造成的痛觉敏化，腰硬联合镇痛在预防痛觉敏化方面可能比硬膜外镇痛有更大的优势。本研究的不足之处是观察时间较短，分娩镇痛对远期痛觉阈值的影响还有待进一步研究。