对健康伦理融入健康教育的思考与实践路径展望*

李靖雯，唐铭聪，张 茜，陈 榆，叶斯阳，王双苗**

(1 荷兰格罗宁根大学经济与管理学院，格罗宁根 9747AA；2 广东医科大学健康促进与医学传播学研究所，广东 湛江 524023；3 西南大学心理学部，重庆 400715；4 广东医科大学公共卫生学院，广东 东莞 523109)

0 前言

随着经济社会的发展，我国全民健康素养水平稳步提高，全社会共建共享健康理念也在不断强化。但我国居民慢性病的患病率却有增无减[1]，亚健康状态呈年轻化趋势发展。由于以慢性非传染性疾病为代表的众多疾病多是由于不健康的生活方式、日积月累形成的，只有改变不良生活方式，才能从源头上控制疾病的发生发展。换句话说，预防才是最经济、最有效的健康策略[2]。从影响健康因素的前端入手，坚持预防为主，倡导健康文明的生活方式，有助于有效利用有限的卫生资源, 获得最大的医疗保健效果。

既往的研究表明[3-5]，以预防为目的的健康教育是促进疾病预防、重要且有效的举措。健康中国行动推进委员会印发的《健康中国行动(2019—2030年)》15项行动中，第一项行动就是健康知识普及行动[2]。然而，相关调查表明[6]，我国居民健康知识与健康行为之间存在脱节现象，传统健康教育对于行为改变的收效甚微。对此，李恩昌等[7]提出，人类健康所涉及的难题，与伦理关系紧密，许多失败的教训都源于伦理价值观或伦理原则上的选择不当，将健康伦理融入传统健康教育有望培养个体健康责任意识，促进个体健康行为。

1 传统健康教育局限性

传统健康教育向人们提供改变行为和生活方式所必需的知识、技术与服务，以期望人们在面临促进健康和疾病的预防、治疗、康复等各个层次的健康问题时, 自愿采纳有利于健康的行为和生活方式, 减轻或消除影响健康的危险因素, 促进健康和提高生活质量。

然而，尽管社会民众具备的健康知识与日俱增，传统健康教育的实践工作开展并不理想，未能真正发挥好对个体健康行为的促进作用[1]。造成这样健康认知与健康行为差距的原因有很多，最主要的原因便是传统健康教育方式和教育观念的局限性。在教育方式上，传统健康教育主要强调健康知识理论，很少涉及或忽视健康思维与健康行为落实等综合能力；在教育观念上，传统健康教育往往将关注点集中在个体层面，认为健康是个体自身的事情，很少或没有考虑个体的健康行为与身边人、家庭、社会有何种的联系。这就容易导致个体通常仅从自身角度出发考虑健康问题，很少考虑到自己的健康行为会带来的扩散影响。

此外，根据思维双系统理论，个体的思维活动主要受到两种认知系统控制。系统1是无意识运作的，主要依靠直觉及情绪驱动，自动、快速、计算负荷低，不耗费资源，但作出的决定往往非理性、不够合理，且很难得到控制或修正；而系统2是受控制运作，依靠理性，速度慢、计算负荷高，需要耗费资源，但所作出的决策比较合理、理性[8]。既往研究表明[9]，个体每天要作出的健康相关决策很多，每一次决策的时候，能够启动系统2将所接受的健康知识全部用上的可能性不大，大部分情况都是基于直觉思维，即系统1。因此，即使个体在意识层面有充足的健康知识储备，也难免会作出冲动、不理智的行为选择，单纯依靠健康知识去促进健康行为的方式并不可行。

2 健康伦理融入健康教育的必要性与重要意义

伦理型健康教育是在传统健康教育的基础上融入健康伦理，除了理论层面的健康知识教授，还特别增加了伦理层面的讲解，旨在调整个体主观能动性不足、健康知识与健康行为脱节的问题，以及片面强调健康是个体自身的事情,从而忽视人与人、人与社会等各种因素之间的伦理关系[10]。

伦理型健康教育与人类健康需要的行为准则和规范更匹配[10]。实际上，早在1987年，我国学者[11]就提出“健康道德”这一概念，用来协调健康的丰富内涵与人类健康受到新威胁之间的矛盾。在此基础上，学者们[12]进一步提出“健康伦理学”，其以健康道德为研究对象，追求促进群体健康、预防疾病和伤害行动相关的道德规范的目标，强调每个公民都要自觉地对自己的健康负责并承担相应的道德义务，维护自己的健康权利的同时也要充分尊重、考虑别人的健康权利[7]，既为自己的健康负责,也为他人的健康负责。近年来，新冠肺炎疫情防控更加凸显了“公共健康伦理”的重要性[13-14]。疫情防控期间，人们深刻体会到个体的健康状况与他人息息相关，对自己的健康负责就是对他人的健康负责。在居家隔离、出示健康码行程码、疫苗接种、自觉佩戴口罩等行动中，社会民众纷纷履行疫情防控责任，履行“健康第一责任人”的职责，保护自己、保护家人，共同筑起健康屏障。这体现出将健康伦理教育由个人层面扩大到整个社会层面成为健康预防的发展趋势。

因此，将健康伦理融入健康教育既契合健康教育的时代升级需要，也符合人们对健康的关切与需求；兼顾了个体、公众、社会的三重健康利益，有助于为健康中国提供道德动力[7]。

3 行为经济学公平互惠理论为健康伦理教育提供理论支持

行为经济学将心理学融入对经济行为和决策的研究中, 解释了人们行为决策背后的心理机制。具体来说，行为经济学中强调的公平互惠理论与健康伦理中阐述的“健康为人人，人人为健康”的健康公平有着异曲同工之处，为伦理型健康教育促进健康行为的合理性与可行性提供了理论支持[15-20]。

行为经济学的公平互惠理论[21]，强调了公平、互惠与合作对个体行为的重要性。加里·贝克尔建立了利他主义模型, 将利他主义的行为动机解释为行为主体的效用最大化, 将自利原则用于利他主义现象。作为约束条件下的一种理性选择, 利他行为被看作适应性利己主义范式内的一个效用函数, 服务于间接的、策略性的或演化式的利己诉求[22]。因此，在健康伦理的指导下，人们在面临健康行为选择时可能会打破原有的认知局限，考虑到自身不健康的行为(如吸烟、酗酒、暴饮暴食等)对家人、公众和社会的潜在消极影响，转而作出健康的行为选择。

公平是社会性个体的基本需求, 公平需求是否得到满足或公平感知高低会极大地影响个体的行为和结果[23]。健康公平是权利和义务相交换的公正，是社会公平的重要体现；就其行为主体而言，健康公平属于社会公正。有研究表明[24-26]，个体的社会公平感知提高能够提高个体的主观能动性与自我效能感，推动个体有动力作出健康的行为选择，促进个体的健康行为。社会公平感知增加，能增强个体的参保效能感知,提高参保水平[15]；以社会互惠、社会公平认同和社会参与衡量的社会资本对吸烟行为有促进作用[27]。相反，个体公平感知较低往往会通过种种不健康行为体现出来, 包括久坐不动、不当药物摄取、吸烟以及酗酒等[28]。

因此，健康伦理教育注重提高个体的社会公平感知。有利于提高个体自我健康管理的主动性，自觉履行健康义务，保护他人的健康权利，推动全民健康、健康中国的真正落实。

4 健康伦理融入健康教育的实践路径展望

伦理型健康教育在传播健康知识、科普健康方法的同时，能够通过提高个体的社会公平感知、社会责任感，促进个体健康行为的落实。本文提出以下健康伦理教育实践路径，以期不同实践路径及实践主体能够形成合力，整合资源，协同共建。

4.1 研究机构

在理论研究方面，高校、研究所等科研主体单位，可以对健康伦理的定义进行更为深入的学习和探索，明确其内涵和价值，建立相关研究思路、假设路径与理论模型，编写系列教材与参考书籍，为实践提供指导。在实证研究方面，按照地域差异、人群特征、病症情况等方面开展融入健康伦理的健康教育，并对其产生的效果进行验证、对比与改进，力求在已有的健康伦理的相关研究基础上，进一步完善其理论体系，更有利于在健康教育实践活动中进行有效运用。

4.2 政府部门

政府部门需要统筹规划、逐步完善伦理型健康教育相关的具体政策和制度，卫生政策和计划优先照顾社会弱势社群的需要。根据地区、经济文化发展情况等因素，对各级政府部门与执行机构做出相应的方针规划，在各级医疗、疾病部门，以及学校、社区等场所，推动全民健康伦理教育。

与此同时，为检验健康伦理教育的执行质量，卫生健康部门、教育部门可以将“健康伦理融入健康教育”纳入医疗机构、教育机构和相关单位的健康教育考核内容。

4.3 医疗机构与疾控部门

医疗机构与疾病控制部门是健康伦理教育的主要执行部门。其中，医疗机构具备开展健康教育活动最完备的资源，在面向社会公众开展健康伦理教育活动具有不可替代的优势，借助医院专科人才、教学、科研资源，搭建多元化、多渠道的健康教育平台，有组织、有针对性地将健康伦理融入健康教育。其中，医务人员作为健康教育活动中的重要主体，完善自身专业知识的同时需要正确认识健康伦理的概念以及将健康伦理融入健康教育的必要性。医院等医疗机构可以定期开展病友会，让患者和家属一起参加。基于患者病情进行针对性的引导与健康伦理宣教。例如，提倡减少通过健康行为促进本可以避免的医疗支出，降低医疗卫生成本；在分享疾病注意事项的同时，也要强调患者住院或治疗期间对其家属的影响，并强调他们的健康行为会为家人树立榜样，产生积极的带动作用，以此激励患者遵守健康行为。此外，整个过程中需要进一步强调通过患者自身的配合及有效的自我护理能够很大程度改善病情，减少并发症的发生，改善患者生活质量，同时疾病的合理控制能够减少住院、返院次数，节省医疗资源。

疾病控制部门一方面须加大对健康促进工作的投入力度；规范健康伦理教育活动的开展，增强健康伦理在健康教育过程中的可执行性；另一方面，可以合理借助官方公众号及微博，打造专业的健康促进信息平台，有选择性地推送，及时互动，增加民众的参与感与获得感；弘扬中华传统“人人为我，我为人人”的文化，进一步树立积极、健康的社会公平感等，助力全社会形成对健康公平的认知和氛围。此外，提倡企事业单位、享有较高医疗保障的个体落实坚持健康行为，减少对医疗资源的占用，节约下来的医疗资源可以用于推进农村医疗建设与医疗扶贫工作。并且，可以通过建立电子医疗档案，进行“一对一”“一对多”的健康帮扶公益活动，对受健康行为影响，或慢性病患者的健康行为状况与病情改善状况进行记录，一点一滴的健康行为落实可以帮助其他弱势群体积累治疗资金，运用成功的实践案例动员和鼓舞基层民众参与自我健康管理，促进社会公平感知能力的提升。

4.4 学校、社区与家庭

学校是开展青少年健康伦理教育的重要实践平台。青少年正处于人生成长发育的重要阶段，可塑性强，认知弹性高，更容易理解、接受与实践健康伦理教育。由于青少年一天中大部分时间都在学校度过，教学部门可以考虑以健康伦理为理念,从健康标准出发,针对学生的身体、心理、社会适应能力增设青少年健康管理、卫生保健相关课程，有组织、有计划地开展健康伦理教育活动，系统讲解如何通过提高社会公平感知与健康效能感促进个体的健康行为落实。

社区作为社会有机体最基本的内容，人员聚集、居民之间存在共同的意识和利益，较密切的社会交往以及固定的地理区域为开展健康教育活动提供了天然的优势条件。应以社区组织为主体有组织得开展专业讲座、健康知识竞赛等活动进行健康伦理教育，深入群众生活。以亲子、家庭、邻里关系为纽带，以学习健康知识为契机了解自身健康行为对他人造成的影响，定期提供交流、分享及探讨的机会，设置展示墙或社区风采宣传栏公开分享健康教育理念及健康伦理教育活动过程，形成关注自我健康，守护他人健康的良好风尚。

学龄前儿童、青少年、老年人是健康伦理教育的重要对象。一方面，他们有更充足的时间来接受健康伦理教育；另一方面，他们也是健康行为相关疾病的易感人群，通过健康伦理教育促进他们的健康行为、提高健康水平，有利于提高医疗资源的有效利用率。

针对学龄前儿童，可以制作健康伦理教育系列趣味动画，围绕日常家庭生活故事有情景地展开健康伦理教育。例如，小朋友按时睡觉、吃饭营养搭配、注意保暖等健康行为可以减少生病概率，减少父母的担忧，还可以让更多医疗资源倾斜到其他病情更加严重、患有先天疾病或居住在贫民区等的儿童；针对青少年群体，家庭、学校、社区可进行三方合作，定期组织学生开展健康伦理教育的相关课程与讲座，课外鼓励学生邀请父母一起参与健康促进活动，并通过社区活动进行监督与巩固，形成亲子间“小手拉大手”，学校、家庭、社区“三位一体”健康伦理教育的良性循环；针对行动不便的老年群体，组织社区志愿者定期上门慰问，分享健康知识及健康伦理理念，强调老年人的个人健康会对家属的生活质量、经济支出等方面都产生重要影响。鼓励老年人学会基础自我护理，形成健康生活行为习惯，不但有利于提升个人生活质量，也能促进家庭关系和谐。