袁青分期辨治痛风性关节炎经验

温健辉，袁青

（广州中医药大学，广东 广州 510006）

痛风性关节炎是由单纳尿酸盐沉积激活炎症小体导致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱（或）尿酸排泄减少引起的高尿酸血症直接相关，特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病。流行病学调查显示，我国高尿酸血症的发病率呈明显上升趋势和年轻化趋势[1]，总体患病率为13.3%，痛风为1%[2]。现代医学将痛风病程分为急性发作期、间歇期、慢性期，控制血尿酸水平达标是间歇期和慢性期的核心，以促尿酸排泄和抑制尿酸生成两大类药物为主，但长期服用稳定性不佳，复发率高，并且容易出现胃肠道反应、肝肾功能损伤等不良反应[3]。针灸治疗可减轻疼痛、改善嘌呤代谢，减少痛风石形成，是一种效果显著、不良反应少的临床治疗方法[4-5]。

袁青教授，广州中医药大学教授，博士研究生导师，“靳三针”研究中心主任，是岭南针灸学派靳三针疗法创始人靳瑞教授的学术经验继承人，运用针灸治疗“痹证”方面经验丰富，对痛风性关节炎的治疗见解独到，临床疗效显著。笔者有幸随师有幸随诊左右，亲聆教诲，受益匪浅，现将袁师分期辨治痛风性关节炎的经验总结如下。

1 病因病机

袁青教授认为痛风属《黄帝内经》中“痹证”范畴，《灵枢·贼风》曰：“此皆尝有所伤于湿气，藏之于血脉之中分肉之间，久留而不去，若有所堕坠，恶血在内而不去，卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭不通……虽不遇贼风邪气，必有因加而发焉。”此处的描述与痛风性关节炎起病急、发病剧烈的临床表现一致，因受湿气所困，气血筋脉凝滞，流注于四肢骨节，痹阻不通。袁师认为本病属本虚标实，脾肾两虚为本，痰湿浊瘀痹阻骨节为标。脾主运化，肾主水液代谢，二脏互为先后天之本，或因先天禀赋不足，或因后天失养，导致脾肾亏虚，疏散运转、气化蒸发功能失常，痰湿内聚，流注于筋骨、关节，痹阻经脉，若逢外邪侵袭、情志不畅、饮食不节或劳倦过度，则经脉痹阻更甚，气血运行不畅，发为本病。袁教授认为急性期多属湿热蕴结证，湿热互结于四肢关节，痹阻经脉气血运行而致痛风性关节炎急性发作；间歇期基本病机为清浊代谢紊乱，营卫失调，经气悖逆。急性期过后，痰湿缠绵，蕴久化热，胶结成浊，进一步损伤脾肾，导致升清降浊功能失司，营卫失调，经气悖逆。卫气昼不能温分肉、充皮肤，故关节肿胀僵硬，活动不利；营气夜不能濡筋骨、利关节，故夜发剧痛不歇，其病如虎之啮。慢性期的基本病机为脾肾阳虚，浊邪寒化成瘀痹阻骨节。痛风反复发作，痰湿困阻脏腑，虚耗阳气，脾肾阳虚，无力推动气血运行，痰湿浊邪停注于筋骨、关节，从寒结瘀，导致屈伸不利、肿胀僵硬、甚则变形，形成痛风石则经久难消，疼痛反复发作，时轻时重，难以痊愈。

2 分期治疗

2.1 急性发作期以清热利湿、化瘀通络

袁青教授治疗痛风急性发作以清热利湿、化瘀通络为治法，针灸取穴靳三针的手三针（合谷、曲池、外关）、足三针（足三里、三阴交、太冲）。靳三针疗法治疗痛风注重调阴经、调代谢，取穴原则是以经络学说为主导，将整体辨证取穴与循经取穴相结合[6]。痛风好发于第一跖趾关节，足太阴脾经起于足大指内侧，足厥阴肝经起于大指丛毛之际，根据“经脉所过，主治所及”的取穴原则，当选取足太阴脾经的三阴交、足厥阴肝经的太冲穴。三阴交是足三阴经气血汇聚之处，针之可疏肝气、助脾运、益肾气。《针灸大成·治病要穴足部》曰：“三阴交，主痞满痼冷，疝气，脚气。”故针刺三阴交可化流注骨节的痰湿，决水道之效而治其本。太冲是肝经原穴，为阴血之原，王冰谓：“太冲者，肾脉与冲脉合而盛大，故曰太冲。”肝肾同源，取太冲穴可通调肝肾、疏肝行气、理血止痛[7]。袁师认为足阳明胃经虽为阳经，但其性属阴[8]。根据《素问·经脉别论》的描述，胃是五脏之本，为水谷之海，受纳水谷，化生精气，输送于五脏。因此足阳明胃经虽为阳经，但化生之精气属阴，其濡养之五脏皆行于腹，故应与五脏之经并行于腹中，故胃经的合穴足三里其性亦属阴，刺之可健脾和胃，绝痰湿生化之源。动物实验证明[9-10]，针刺太冲、足三里等穴可减少尿酸生成，对高尿酸血症有治疗作用。《素问·血气形志》曰：“夫人之常数，太阳常多血少气，少阳少血多气，阳明常多气多血。”阳明经多血多气，气盛有余便为火，血不利则为水，故手阳明大肠经的合谷、曲池穴具有泻热行水的功效。外关既是手少阳三焦经的络穴，又交于阳维脉。《奇经八脉考》载：“故阳维起于诸阳之会……阳维维于阳……阳维为病苦寒热。”故外关穴具有清一身之热、调畅三焦、行气化湿的功效。因此，手足三针合用可清热利湿、通络止痛，降低血尿酸的水平，治疗痛风性关节炎急性发作。

2.2 间歇期以“导气同精”升清降浊、调和营卫

间隙期治疗关键在于分清泌浊、调和营卫。袁师指出痰湿之邪与营卫之气同为水谷所化之物，前者为浊，后者为清。《景岳全书·痰饮》载：“痰即人身之津液，无非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之属，但化得其正，则形体强，营卫充，而痰涎本皆血气；若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎。”痰湿与营卫之气均为脾胃运化水谷所得，不同的是营卫之气是水谷化生之精微之气，上输于肺后，在肺司呼吸、主宣肃的作用下，与清气相合，输布于周身之清气；痰湿则是脾胃运化水谷后，输布失常，留滞体内，积聚不行所化的浊邪。因此，运用“导气同精”法分清泌浊、调和营卫是为正治。根据《灵枢·五乱》篇的取穴原则，常取所病之经的荥穴或输穴进行治疗[11]。

“导气同精”法出自《灵枢·五乱》的“徐入徐出，谓之导气，补泻无形，谓之同精，是非有余不足也，乱气之相逆也”，是用于治疗清浊相干、营卫相逆、气机逆乱、阴阳相悖病证的行针手法。《灵枢·五乱》下文介绍其关键在于徐入徐出导其逆乱之气各归其位，复本归源。张介宾注释“同精”是：“补者导其正气，泻者导其邪气，总在保其精气耳。”《针灸聚英》中所述的“东垣针法”，认为导气同精法是“先于地中升举阳气，次泻阴火”，即是引导阳气上升、阴火下潜，达到阴阳精气协同的治疗方法。痛风常多发于足三阴经巡行部位，以足太阴脾经为例：大都属荥穴，性属火，太白既是输穴属土，亦为本经原穴，取此二穴行导气同精法可升脾土之正气，纳阴火下潜，使阴阳营卫气机各归其位。具体操作如下[12-14]：进针后，在卫分得气，用持续均匀的力度持针，缓慢推进引导逆于阳分的浊气归于阴，再用相同的力度从营分开始，引导逆于阴分的清气归于阳，同时以医者的呼吸节奏引导患者的气息，重复上述操作，三进三退从而使逆乱之清气上升，浊阴下降，营行脉中，卫行脉外，达到“阴平阳秘，精神乃治”。

2.3 慢性期以艾灸健脾益肾/温阳通痹

慢性期是血尿酸控制不达标，病程日久，尿酸结晶成形，出现特征性的皮下痛风石，是痛风性关节炎反复不愈的一种持续状态。《类证治裁》曰：“痹久必有痰湿败血瘀滞经络。”罹病日久，经络气血运行不畅，脾肾阳虚，痰湿浊邪胶结，从寒凝结成瘀。袁教授认为慢性期以脾肾阳虚为本，痰湿浊瘀从寒凝结、痹阻经脉关节为标，当以健脾益肾、温阳通痹为治法，以艾灸为治疗手段，选穴脾俞、肾俞、关元及局部阿是穴。

脾俞、肾俞位于足太阳膀胱经第一侧线，背俞穴内应脏腑，是脏气转输、输注之所，取脾俞、肾俞二穴可同调先天与后天，加强运化水谷精微、升清降浊的功效。关元是手太阳小肠经的募穴，募穴是阴阳经络相交贯，脏腑腹背之气相通应之处；其位于脐下3寸，是任脉与足三阴之会，具有培元固本、分清泌浊的功效。三穴配伍，可温煦脾肾、化生阳气，温化痰湿浊瘀之邪。

艾叶味苦，性微温，归肝脾肾，可通行十二经脉，既可温补脾肾阳气，亦能疏通经络。现代研究认为白细胞介素（IL-1β）、肿瘤坏死因子（TNF-α）与痛风发生发展和持续状态密切相关[15]，艾灸可通过降低NF-κB的表达，降低血清中的TNF-α、IL-1β的水平[16]。因此，艾灸可通过其温热刺激减少炎症因子的释放，抑制免疫反应的激活，从而减轻痛风性关节炎慢性期的炎症反应。

3 病案举隅

邝某，男，55岁，2018年6月10日就诊。既往痛风病史5年，首发以右足第一跖趾关节红肿热痛，未规律降尿酸治疗，平素嗜饮啤酒。2天前因饮酒后出现右足第一跖趾关节、右足内踝部红肿热痛，活动受限，难以入睡，自行服用“秋水仙碱片”稍缓解。刻下：体温正常，精神欠佳，右足第一跖趾关节疼痛、肿胀、皮温高，行走不利，口淡，腰酸畏寒，纳眠差，小便如常，大便稀溏，时有肠鸣，舌淡胖，苔薄黄，脉弦紧。辅助检查：血尿酸563μmol/L。西医诊断：痛风性关节炎急性发作期。中医诊断：痹证，脾肾阳虚为本，湿热蕴结为标。予针刺手三针（合谷、曲池、外关）、足三针（足三里、三阴交、太冲），艾灸脾俞（双）、肾俞（双）、关元。具体操作：手足三针行重提轻按之泻法并留针20min；分别在脾俞、肾俞、关元穴上行回旋灸探寻经气，待得气后守气15min；并嘱患者避风寒，忌烟酒及高嘌呤饮食，多饮水排尿，注意休息，避免剧烈运动。

经针灸1个疗程（3次治疗）后于2018年6月21日复诊：患者右足第一跖趾关节、右踝部肿胀疼痛明显缓解，皮温稍高，仍有压痛、活动不利，腰酸畏寒稍减轻，纳眠可，大便稀溏，舌淡，舌体胖大，苔白腻，脉弦。现急性期已过，处于间隙期，观其脉证，热邪已除，证属脾肾阳虚、痰浊阻滞、营卫不和；辨经络：足太阴脾经、足少阴肾经。治疗续予艾灸脾俞、肾俞、关元，增太白、太溪行导气同精法，操作如下：嘱患者调整呼吸，以施术者的呼吸节奏为准，带动患者呼吸节奏。常规进针后缓慢捻针，在天部得气，用持续均匀的力度向下缓慢推进，三息之间运针至地部，在进针深度约0.7寸处持针守气三个气息，三息之间从地部引针而至天部，最后留针20min。

续针1个疗程后三诊：患者疼痛症状基本消失，皮温正常，活动无明显受限，腰酸畏寒症状好转，大便成形，偶食生冷之品易腹泻肠鸣，为巩固疗效患者要求再续针2个疗程后，复查血尿酸已降至335μmol/L，嘱患者忌高嘌呤饮食，适当锻炼，定期门诊复查。随访半年，疼痛症状未再复发。

按语：袁青教授认为本案病程较长，痰湿蕴结，痹阻经络关节，每逢饮食不节，外邪侵袭或劳累后便导致气血运行不畅，不通则痛，发为痛风；久则痰湿胶结，化瘀成浊，阻碍脾胃运化，病久及肾，耗伤阳气，形成脾肾亏虚证，病位在经络关节，病性属本虚标实。此次因饮酒后急性发作，除湿热的症状外，可见腰酸畏寒、大便稀溏等脾肾阳虚的临床表现，观其舌淡胖、薄黄苔的舌象，亦体现本虚标实之象。故首诊先泻手三针、足三针以清热祛湿、通络止痛为治法，先祛其湿热邪气治其标，再续予艾灸脾俞、肾俞、关元穴温补脾肾，恢复气化功能治其本。有不少说法认为痛风表现为关节局部红肿疼痛的热象，应当禁用灸法，然而古今不少医家早已打破“热证禁灸”这一说法。朱丹溪明确指出热证可灸，认为灸法有“泄热下行，散火祛痰，拔引热毒”的作用；李梃认为灸法可温、清、补、泻，热者灸之，可引郁热之气外发，达到清泻热结之作用；周楣声[17]指出“虚热用灸，元气周流；实热用灸，郁结能疗；表热可灸，发热宜谋；里热可灸，引导称优”，提出虚实表里的热证均可用灸法治疗。3次治疗后，红肿热痛减轻，湿热之象虽褪去，但痰浊阻滞，清浊相干，营卫不和，故仍有少许发热、疼痛，发病部位在第一跖趾关节内侧及踝部，辨经络在足太阴脾经、足少阴肾经，取两经的输穴行导气同精法，引清气上升，纳浊阴下降，调和营卫。阴经的输穴亦是原穴，是脾肾二脏原气留止之地，《灵枢·九针十二原》载“五脏有疾，当取之十二原”，针刺原穴可以扶正祛邪；后续的治疗当以慢性期的健脾益肾、温阳通痹治法为基本准则，同时配合低嘌呤饮食、适当锻炼等生活方式以防止痛风复发。

4 结语

袁青教授根据痛风性关节炎临床发病特点，认为脾肾两虚、痰湿浊瘀痹阻骨节是本病基本病机，提出分期辨治，急性期以清热利湿为主，间歇期以升清降浊、调和营卫为法，慢性期温脾肾与化痰湿浊瘀并重。临证中将靳三针疗法融会贯通，诊疗时强调八纲辨证与经络辨证相结合，治疗上注重传统针刺手法，灵活运用“导气同精”法，善用艾灸通补兼施，同时配合生活方式的调整，对于治疗痛风、预防复发起到关键的重要。