心肾综合征的中西医研究进展

徐槐敏，刘秋江

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广东省第二中医院，广东 广州 510095）

1 心肾综合征的西医研究进展

1.1 临床分型

自Bongartz[1]学者完整提出CRS这一病名之后，RONCOC等学者[2]在2010年明确提出CRS的概念为：心、肾任意一个器官，发生的急、慢性功能不全引起另一器官的急、慢性损伤的临床综合征。目前临床上根据发病脏器的先后、病理特点将CRS分为5个亚型：Ⅰ型（急性心肾综合征）、Ⅱ型（慢性心肾综合征）、Ⅲ型（急性肾心综合征）、Ⅳ型（慢性肾心综合征）、Ⅴ型（继发性心肾综合征）。2021年4月，García等学者[3]提出Ⅵ型（代谢紊乱型心肾综合征），补充了由脂肪组织功能紊乱导致的心肾功能受损。心肾综合征患者病情复杂，常常多种分型同时存在，其前因后果难以区分，因此在临床实践中当多方面综合考量判定分型从而指导诊疗。

1.2 发病机制

心肾间复杂的病理生理关系使得心肾综合征的发病机制也难以被详尽阐述，目前多从血流动力学及非血流动力学两大方面阐述：

1.2.1 血流动力学改变

血流动力学改变作为心肾综合征的主要驱动力。主要包括了心衰患者静脉淤血及心输出量下降而导致的肾静脉压升高和肾动脉灌注不足而引起的肾损害，以及肾脏疾病患者容量超负荷、酸碱平衡失调、电解质紊乱等引起的心脏负荷增加、心率失常等两大方面。在心力衰竭患者的终末期，心输出量减少是主要的血流动力学改变。心脏射血分数降低、心排血量下降会导致肾脏血流灌注不足，肾小球滤过压、灌注压及肾动脉压力降低，最终导致肾小球滤过率降低，肾脏的低血流量刺激肾小球旁颗粒细胞分泌肾素，从而激活RAAS系统，导致水钠潴留。这一过程中产生的过多体液负担使心脏功能进一步恶化，另一方面，心衰中的静脉淤血也会使得肾静脉压升高，肾间质毛细血管充盈并挤压周围肾小管，肾小管塌陷，直接导致肾小球率过滤下降，这些改变造成肾组织缺血缺氧，最终发展成为肾功能不全[4]。

1.2.2 非血流动力学改变

1.2.2.1 神经激素激活

神经激素激活主要分为交感神经系统过度兴奋及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活。交感神经过度兴奋，长期刺激会引起心、肾的双重损害。其机制为过量去甲肾上腺素释放，引起能使调控肾血管、改善肾血流量的血管平滑肌的α1受体过度收缩引起肾脏功能损害、加速肾脏疾病进程；过量的去甲肾上腺素能引起调控心肌的β1受体过度激动，加重心肌耗氧量，长期的过度刺激会引起心肌坏死、心肌重构[5]，最终引起心脏功能损伤。生理状态下RAAS系统是维持重要器官血供的重要途径。当RAAS过度激活时：肾素、血管紧张素、醛固酮持续分泌；全身处于水钠潴留、血管强烈收缩状态；肾脏局部肾小管滤过降低、氧化应激反应被激活、多种炎性因子释放、及神经激素活化[6-7]，在多种因素的作用下最终引起为不可逆的心肌重构和肾脏纤维化[8]。

1.2.2.2 炎性反应

炎性反应贯穿于心血管疾病和慢性肾脏病的全过程[9]。内外环境的各种因素如体液潴留、内皮激活、饮食习惯、微生物及遗传等都可导致慢性心肾功能不全和心衰慢性炎症[10]。炎性细胞因子如白介素1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）都是参与CRS的发生发展的主要炎性介质，其各种炎性介质间也发挥着重要的协同作用[11]。其中，肿瘤坏死因子－α（TNFα）、白介素6（IL-6）等可引起水钠潴留和肾脏纤维化，造成左室扩张和功能障碍，导致心室重构，而RASS系统激活蛋白激酶C通路产生大量的活性氧（ROS）造成氧化应激的发生，过量的活性氧可诱发肾单位坏死、心肌纤维化[12]。

除以上几种认可度较高的机制外，氧化应激、贫血、分子信号通路异常等机制也在近几年内被广泛提及，并有望在今后取得更深层次的认识[13-17]。

1.3 治疗方法

目前针对CRS并没有系统的治疗方法，主要是根据其机制出发的对症治疗及对基础病的干预治疗，多以改善心功能、肾功能，预防疾病恶化等为目标。主要有以下几类药物。

1.3.1 神经激素拮抗剂

针对RAAS系统的过度激活的ACEI、ARB类药物,通过降低血管紧张素Ⅱ收缩血管作用从而使血管阻力降低，增加冠脉血供从而改善心力衰竭，以及通过降低醛固酮对离子再吸收作用而缓解水钠潴留。除此之外，ACEI、ARB类药物还可有效抑制心肌重构，降低尿蛋白含量，在延长心肾综合征患者生存时间方面发挥了重要作用。然而，ACEI可降低肾小球滤过率，加重急性心衰患者肾损害症状。在使用此类药物时，应由小剂量逐渐加大用量，并在初期使用及剂量变化时监测患者肾功能及血钾水平。β受体阻滞剂能够通过减慢心率、降低心肌氧耗从而大大改善慢性心力衰竭及慢性肾衰竭患者的全因死亡率和心因性死亡率[18]。

1.3.2 利尿剂

利尿剂是目前较为常用的治疗心衰的药物，其通过排除体内过多的液体，减轻容量负荷，从而改善心功能。此外，此类药物还可以降低肾静脉压改善肾功能。利尿剂的大量使用可引起循环血量不足诱发低血压，水电解质失衡使肾损害加重，对心衰患者的长期预后造成不良影响[19]。研究表明，小剂量使用相比大剂量使用能够改善肾脏灌注不足，肾小管上皮细胞肿胀、代谢紊乱进。持续静脉输入袢利尿剂相比于单次快速注射相比，可降低情况不稳定患者的不良预后[20]。因此在使用利尿剂治疗该疾病时因坚持：从小剂量开始，持续静脉输入，及时检测血压、电解质。

1.3.3 Rh-EPO

临床上心力衰竭和肾衰竭患者多伴有贫血，EPO具有促进红细胞生成、减少心肌细胞凋亡、抗氧化应激等作用。故可使用EPO有效纠正贫血、保护心脏、肾脏功能。

1.3.4 SGLT-2抑制剂

SGLT-2抑制剂[21]可通过降低血糖，抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，从而有效防治第Ⅵ型的CRS，有望在今后得到广泛使用。

1.3.5 超滤治疗

研究表明[22]，在常规治疗利尿剂基础上启动超滤治疗可清除体内多余水分、增加肾脏血流灌注、清除氧自由基等内毒素，在改善CRS患者心肾功能方面可发挥出重要的作用。应选择合适的超滤时机、速度、量对于有效利用超滤技术起到关键作用。最理想的超滤是在不超过血浆再充盈率的情况下清除液体，防止与低容量血症相关的肾功能恶化。即使该技术对于心肾综合征的治疗效果和安全性仍然存在疑问，但当药物无法解决液体超载时，使用超滤仍是一种行之有效的治疗方法。

目前，尚没有明确指南指导CRS的具体用药，且多数患者预后较差。故应重视该病的早期预防，积极治疗原发病，动态检测心脏、肾脏功能指标了解损伤情况，及时做出干预措施，加强联合治疗，兼顾心肾原发疾病的治疗。

2 心肾综合征的中医研究进展

2.1 病名及病因病机

祖国传统医学中没有完整的“心肾综合征”这一病名，据其发病特征中的诸如胸闷、喘憋、肢体肿胀、腰膝酸软等表现，可归为“胸痹”、“心悸”、“水气病”、“痰饮”、“水肿”等范畴。历代古籍中也不乏类似疾病、症状的记载。《素问·逆调论》载“夫不得卧……是水气之客也”；指出“水气”致病可引起“不得卧”等症状。“心水者，其身重而少气，不得卧……甚者则悸，微者短气，饮也”（《金匮要略·水气病脉证并治》），心悸、短气等症状与现代医学对于“心肾综合征”的认识基本一致。《藏气法时论》记载“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重”[23]。

心肾综合征的核心病机为本虚标实[24]。其本虚为心肾阴阳亏虚，标实多为淤血、痰浊等病理产物。目前关于心肾综合征的病因病机研究，多从心肾相交的相关概念立论。心肾阴阳相交是心肾相交的基本形式，生理状态下：心阳温养肾水，防止肾水过寒；肾阴涵养心阴，防止心阳过亢，上下阴阳水火之间相互协调、制约，保持动态平衡。一旦其中任何一方面的平衡关系受到破坏，都会导致心肾不交的病理变化。聂慧芳[25]等分别从脏腑辨证、络脉辨证、三焦辨证三个维度分析，认为脏器亏虚、络脉血瘀、三焦不利为心肾综合征的中医核心病机，此外，阳虚饮停亦为心肾综合征的又一重要病机[26]。肾阳不足，蒸腾气化功能受损，导致水液运化失调，蓄积体内。泛溢肌肤而成水肿、水肿以腰以下为甚；水气凌心而成心悸；温煦失职则畏寒肢冷；故可以认为心肾综合征的病位主要在于心、肾，与肝、脾、胃等多个脏腑相关。心肾不交和阳虚饮停为心肾综合征的两大重要病因病机。

2.2 辨证分型

现代医家通过临床收集、数据分析软件等整理出心肾综合征的分型特征。陈思远[27]通过对100例CRS临床病历运用德尔菲法进行分析整理，总结出现阶段以气虚血瘀型，阳虚水停型两型最为多见，且随着年龄的增长阳虚证和血瘀证的发生率可不断上涨。杨苑[28]根据心肾综合征不同分期中的不同症状，指出心肾综合征证型以心阳虚衰、阴阳两虚、虚实夹杂为主。靳占奎[29]对86例慢性心肾综合征患者进行回顾性总结出，心肾综合征的主要证型以：气虚血瘀、气虚痰饮、气阴两虚兼湿热、阳虚水泛为主分别占比：60.24%、56.82%、53.24%、70%。张艺宝[30]对纳入的91例患者按照设定标准进行分类得出心肾综合征证型主要以：心肾阳虚、气虚血瘀、阳虚水泛、气阴两虚为主。在临床证型中的占比分别为：35.16%、21.98%、20.88%、6.59%。由于纳入标准、地区及人群等的差异，CRS的中医辨证分型暂无统一标准，综合各家的理论，大致可以分为：心肾阳虚、痰饮阻肺、气阴两虚、阳虚水泛、气虚血瘀等，以虚证多见或虚证日久而成血瘀、痰饮等。

2.3 中医治疗

根据心肾综合征的病因病机及辨证论治，中医可从心、肾论治，兼顾水气、阴阳。临床上采用升阳泻阴，交通心肾、益气温阳、温肾化气、调理脾胃以治其本，利水、活血等方法以治其标可获良效。具体治法大致可概括为以下几方面。

2.3.1 升阳泻阴，交通心肾

心肾不交作为CRS的病理总纲，治疗方面也应由此为主要治则。心肾相交心肾二气的升降协调，在治疗时：补心当升肾气，补肾当降心气，乃交心肾之法也”。周育平[31]对60例心肾综合征进展期患者分为两组分别给予交泰丸加减方治疗与西药常规治疗。经治疗发现交通心肾之交泰丸可以显著改善CRS患者症状，以及相关实验室检查水平（B型脑钠肽前体(NT-proBNP)、尿素氮(BUN)、血胱氨酸蛋白酶抑制C(Cys-C)。研究[32]证明：炙甘草汤治疗针对心肾综合征中因肾阴虚而无水上济，从而心火浮动产生的心悸、失眠、烦躁等症状有较好的治疗作用。郑雅等学者[33]的研究发现，鹿角方可以降低患者血浆脑钠肽、改善左心室射血分数、提高肌酐清除率从而有效改善心肾阳虚型慢性心衰合并肾功能不全患者的症状。

2.3.2 益气温阳，活血利水

益气温阳，活血利水为CRS中阳虚水泛证提供了有效指导，其代表方剂有真武汤、苓桂术甘汤等，其能有效缓解憋闷喘咳、目眩心悸等症状。王清海教授所创“加味参附颗粒”[34]，其“益气温阳，活血利水”，在治疗慢性心力衰竭的基础上可以有效延缓CRS的进程。张少华等[35]用温阳益气、化瘀利水法，方选人参、黄芪、丹参、红花、茯苓、附子、肉桂、白术、泽泻、葶苈子、益母草、甘草等治疗60例肾阳亏虚、血瘀气滞之CRS，收效良好。冯君等[36]对1268例心肾综合征患者进行统计分析发现：温阳利水法对于治疗CRS患者有重要意义。其对CRS患者的炎症控制、心、肾功能改善表现出传统西药治疗难以替代的临床疗效。通过对CRS患者治疗前后的心室舒张末内径、NT-BNP-pro）、血清肌酐、IL-6、LDH等实验室检查数据对比也有效的验证了温阳利水法的临床价值。牛白露[37]等研究发现使用真武汤联合西药治疗（厄贝沙坦、美托洛尔）其协同作用能够降低患者的血清炎症因子水平，从而延缓CRS的进程。

2.3.3 温肾化气，通利小便

黄文政教授[38]从临床实际出发，强调早期治疗的重要性,根据CRS的发病进展将其分为:早期慢性肾脏病阶段,该阶段注重固本复元、保护肾体,方选参芪地黄汤为基础方加减防止疾病进展,以达到即病防变之目的：中晚期慢性肾脏病阶段,此阶段以温肾化气,通利小便，降低心脏负担，延缓疾病进展。这一观点为CRS的治疗具有独特的临床价值。

2.3.4 调理脾胃

《黄帝内经》中载：“人有胃气则生，无胃气则死。”作为人体的中枢，脾升胃降对肾水之升、心火之降有着重要的调节作用[39]。CRS患者久病后期常出现恶心呕吐、食少纳呆等胃肠道相关症状。通过调理脾胃，调节气机升降，清升浊降，使湿浊化生得以阻断，气血得生，从而达到实元气，畅五脏，心肾得济而交通的效果。作为人体的后天之本，脾胃的功能也是衡量CRS预后的重要指标。

3 小结与展望

随着老龄化程度的不断加深，心肾综合征的发病率不断提升。但由于其研究起步较晚且体系庞大，涉及到心、肾等多个复杂学科领域，心肾综合征的中西医发病机制、治疗及预后转归到目前为止仍不能完整准确地被认识。本文通过大量文献阅读、整理，综述出目前该领域的中西医研究进展。西医方面，根据病理、发病特点将其分为6种类型，从血流动力学及非血流动力学两大方面阐述其发病机制，根据其机制出发总结出应用神经激素拮抗剂、利尿剂、Rh-EPO、Rh-EPO、SGLT-2抑制剂、超滤等对症治疗。中医方面，总结出其本虚标实的核心病机，通过临床资料收集、处理，总结出临床上常见6大实证：心肾阳虚、痰饮阻肺、气阴两虚、阳虚水泛、气虚血瘀等，及虚证与其发展：虚证日久而成血瘀、痰饮等，认识到采用升阳泻阴，交通心肾、益气温阳、温肾化气、调理脾胃以治其本，利水、活血等方法以治其标的治法可取得良好的疗效。

面对目前心肾综合征认识及治疗的种种危境，不论是传统医学或是现代医学都应该在前人的基础上寻求更进一步的突破。现代医学应当利用临床大样本系统研究的方法，为心肾综合征提供更加系统可靠的理论体系。传统医学也要发挥其优势，弥补现代医学在辨证论治方面的不足，运用整体观的思维更好的解决这个涉及多器官的复杂疾病。