全国名中医王金权从虚热瘀治疗先兆流产经验探赜*

成海红 王金权△ 王乾平

先兆流产(Threatened Abortion)系妊娠28周内以阴道少量流血、阵发性下腹痛或腰背痛为主要表现的一种产科常见病。专科检查宫颈口未开，胎膜未破，B超提示子宫大小与停经周数相符[1]。袁耀尊等[2]研究表明，先兆流产发病率占全部妊娠的31%，且近年来有逐年增高的趋势。先兆流产发生的主要病因包括胚胎因素、母体因素、父亲因素和环境因素等。妊娠期间，若出现先兆流产，排除母体自身疾病、胎儿本身发育异常等因素以外，应积极保胎。

王金权，主任医师，硕士研究生导师，第六批全国名老中医药专家，国家级非物质文化遗产平遥道虎壁王氏中医妇科第28代省级代表性传承人，全国首批三晋王氏中医妇科流派工作室负责人，山西省三晋英才高端领军人才，其从事中医妇产科临床近40年，积累了丰富的临床经验。擅长诊治先兆流产、月经病、产后病及妇科杂病。吾有幸侍诊左右，获益良多，遂将王教授诊治先兆流产经验归纳如下。

1 病因病机

先兆流产归属于中医“胎漏”“胎动不安”范畴。中医学认为该病的主要病机是冲任损伤、胎元不固。临床多与虚、热、瘀相关，虚又以脾、肾两虚最常见，其发生率约占流产的35.7%[3]。《景岳全书· 妇人规》曰：“妊娠胎气伤动者……轻者转动不安，或微见血，察其不甚，速宜安之”。王金权教授秉承家学，经验丰富，对先兆流产的诊治见解独特。他认为先兆流产临床以脾肾两虚、气血虚弱、肾虚血热及肾虚血瘀3种证型常见。

1.1 脾肾两虚 气血虚弱肾藏精，主生殖，为先天之本。脾主中气而统血，是气血生化之源，为后天之本。罗元凯[4]认为胎儿的形成、长养与脾肾关系密切，先天之肾气充盛与否是胎儿形成的基本条件，而胎儿的长养则需要后天母体脾胃化生的气血。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。《医学衷中参西录》载：“男女生育，皆有赖于肾脏作强，肾旺自能萌胎也”。说明肾气充盛是妊娠成功的先决条件。精，是生命的本源，由先天之精与后天之精相融合而形成的一种精微物质。先天之精禀受于父母，后天之精则由脾胃所化生，经脾的传输布达全身，滋养先天，濡养胎元。若先天禀赋不足，或房劳多产等致肾虚冲任损伤，胎元不固；素体脾气虚弱，或饮食不节、劳倦过度导致气血化源不足，则冲任亏损，致胎元不固[5]。可见，脾、肾两脏任何一脏不足都可导致胎漏、胎动不安的发生。由此可见，脾肾两虚，气血虚弱，致胎失所养，胎元不固，发为先兆流产。

1.2 肾虚血热《女科经纶》曰：“女子肾脏系于胎，是母之真气，子所赖也”。肾气亏虚，胎失固摄；肾阴不足，胎失濡养；肾阳不足，胎失温煦。王教授认为虽然肾与该病的发生关系密切，但血热所致的先兆流产亦不能忽视。《傅青主女科》中记载：“大凡妇人之怀妊也，赖肾水以萌胎，水源不足，则火易沸腾……水火两病，胎不能固也”。《沈氏女科·辑要》云：“人身精血有限，聚以养胎，阴分必亏”。王老师认为女子经、孕、产、乳数伤于血，妊娠以后，阴血聚以养胎，机体处于阴血亏虚，虚热内生的状态。若素体阳盛血热或阴虚内热，孕后过食辛辣，加之情志不遂，郁而化热，热邪煎灼津液，使得阴分不足，火热愈旺，热扰冲任，致胎元不固。正如《景岳全书》中记载：“凡胎热者，血易动，血动者，胎不安”。故王师提出肾虚血热亦是先兆流产发生的重要因素。

1.3 肾虚血瘀《景岳全书》曰：“凡人之气血犹如源泉也，盛则流畅，少则奎滞，虚则无有不滞者”。肾为元气之根，血液的运行有赖于气机的畅达，若肾气亏虚，血行无力，形成瘀血，瘀血阻滞胞宫，化生乏源，又易加重肾虚，致胎失濡养，便会引起胎漏、胎动不安。正如《医林改错》记载：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中也有这样的记载：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止……其癥不去故也”。王教授认为患者素有癥瘕瘀血占据子宫，或手术创伤，均可导致气血失和，瘀阻子宫、冲任，化源不足，使胎元失养而不固，发为胎漏、胎动不安。因此，王师提出肾虚血瘀也是导致先兆流产发生的又一重要因素。

2 治疗原则

2.1 内治法

2.1.1 固肾健脾 益气养血安胎脾肾两虚，气血虚弱型先兆流产，多表现为阴道少量流血，色淡，小腹下坠，腰膝酸软，倦怠乏力，面黄，便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。王教授在辨证的基础上，提出对于该型患者采用固肾健脾、益气养血安胎的原则，以家传验方王氏术黄安胎饮加减治疗，疗效显著。方药：熟地黄24 g,炒白术20 g,当归身15 g,炒山药15 g,炒白芍9 g,川续断10 g,桑寄生12 g,醋柴胡4 g,党参15 g,陈皮9 g,炙甘草5 g。方中重用熟地黄、炒白术脾肾双补为君药；党参、炒山药、川续断、桑寄生固肾健脾以助生化之源，当归身养血和血，白芍滋阴养血而补血，六药合用固本安胎为臣药；稍佐柴胡疏肝理气，畅达全身之气机，陈皮健脾行气以防熟地之滋腻碍胃，二者合用为佐药；炙甘草调和诸药为使药，诸药合用，共奏固肾健脾、益气养血安胎之功。王教授临床多随证加减化裁，阴道流血者加芥穗炭6～9 g止血安胎；恶心明显者加紫苏梗4～6 g,砂仁3～4 g理气安胎；腹痛明显者加白芍10～15 g,炙甘草5～10 g缓急止痛安胎。

2.1.2 养阴清热 凉血止血安胎肾虚血热型先兆流产，临床常见阴道少量流血，色鲜红，腰膝酸痛，手足心热，心烦少寐，口干咽燥，小便短黄，大便秘结。舌质红，苔薄黄，脉滑数或脉滑细数。王教授认为肾虚血热属于本虚标实证，以养阴清热、凉血止血安胎，兼以补肾。以家传验方王氏滋阴抑火汤合寿胎丸加减。方药：生地黄12 g,熟地黄12 g,川续断10 g,太子参15 g,女贞子20 g,墨旱莲10 g,茜草6 g,炒杜仲6 g,桑寄生10 g,黄芩8 g,生甘草5 g。全方以熟地黄滋补肾阴，壮水之主以制阳光为君药；生地黄清热凉血、养阴生津，黄芩、茜草清热泻火，三者合用既能泄实火，又能清虚热为臣药。女贞子、旱莲草协助君臣以养血清热、止血安胎；太子参、杜仲、桑寄生、川续断健脾补肾安胎；甘草调和诸药。全方共奏养阴清热、凉血止血安胎之效。王教授认为肾虚血热型胎漏、胎动不安，虽有热迫血行，但妊娠期阴血下注养胎，均可导致阴虚阳亢的表现，不宜过用寒凉之品，治疗均应予养阴清热之品。临证加减：口干明显者黄芩加量至10～12 g,石斛10 g养阴清热安胎；手足心热明显者加地骨皮9 g清退虚热；腰困明显者加炒杜仲10～12 g强腰固肾安胎。

2.1.3 益肾填精 活血祛瘀安胎对于肾虚血瘀型患者，本着益肾填精、活血祛瘀安胎的原则，结合多年的临床经验，王教授选用家传验方王氏益肾祛瘀安胎方加减。方药：菟丝子18 g,熟地黄18 g,生蒲黄8 g,醋五灵脂8 g,艾叶炭6 g,桑寄生10 g,续断10 g,当归身12 g,白芍12 g,甘草5 g。方中菟丝子、熟地黄益肾填精、固本安胎为君药；蒲黄、五灵脂化瘀生新止痛，艾叶炭温经止血安胎，三者为臣药；桑寄生、续断补肾益精，当归身、白芍滋阴养血和血，四药合用精足而胎固，血充而胎安为佐药；甘草为使药，全方合用，起益肾填精、活血祛瘀安胎的作用。现代药理研究表明，菟丝子中含有大量的黄酮类成分，通过调节下丘脑-垂体-卵巢轴影响着机体的生殖内分泌活动[6]。桑寄生含人体必需的多种元素，能够促进胎儿的发育[7]。此外，王师在妊娠期采用化瘀药时遵从有故无殒，亦无殒也的原则，通过观察阴道流血、宫腔有无积血，进行调整化瘀药物的用量。

2.1.4 衷中参西 协同保胎王教授在中医辨证的基础上进行中药保胎的同时，根据西医先兆流产的发生机理，予患者进行动态监测血人绒毛膜促性腺激素(HCG)、孕酮(P)值的变化情况，结合盆腔彩超判断胚胎发育情况。妊娠期孕酮主要来源于孕妇妊娠黄体及合体滋养细胞，其中妊娠早期孕酮主要来源于妊娠黄体，而HCG的水平对黄体的产生具有一定的影响[8]。王教授认为中西药配合使用，可以协同保胎。他认为早期先兆流产多与黄体功能不足有关，中医多从脾肾两虚来论治，用王氏术黄安胎饮加减治疗的同时，常配合肌注黄体酮注射液20 mg/次，2次/d，或口服黄体酮胶囊100 mg/次，2次/d；对于血清HCG,孕酮水平均较低的患者，在口服中药、肌注黄体酮注射液的同时，常联合肌注人绒毛膜促性腺激素1000～2000 U，1～2次/d，可以提高保胎成功率。据监测血清HCG,孕酮的水平，决定药物剂量的增减，用药至妊娠12周，胎盘形成即可停药。

2.2 外治法王教授在辨证内调的基础上配合中药贴脐疗法进行安胎。该方法是王氏妇科治疗先兆流产的一大特色。唐宋时期的医学著作中亦记载了大量有效的贴敷方药，填脐的甚多。《理瀹骈文》记载神阙穴可“转阴阳之气”。现代医学证明，脐为腹壁最薄处，最有利于药物吸收[9]。

王教授贴脐疗法常用王氏保胎无忧散(桑寄生12 g,菟丝子15 g,党参15 g,艾叶6 g,公丁香4 g,紫苏梗6 g)，脾肾双补，固冲安胎。把以上药物研成细末，加上麻油调成糊状，直接贴在神阙穴上。嘱患者每日早8点进行神阙穴穴位贴敷，保留12 h更换一次敷贴，每日2次。通过脐部给药，使药物对局部皮肤有刺激作用，使局部皮温升高，毛细血管扩张，促进血液循环，通过刺激皮肤神经感受器，激发机体的调节功能[10]，从而起到保胎的作用。随着经皮给药技术的发展，相当多的文献已证实中药有效成分可以通过皮肤进入血液，且与其他给药途径药理作用相同。

2.3 调畅情志 消除诱因王教授认为对于先兆流产，积极药物治疗的同时需配合情志疏导，这样将会提高保胎疗效。临床中，先兆流产患者大多有不良妊娠史，甚至多次流产史，怀孕后心情都比较紧张，容易导致甚至加重先兆流产的发生。对于情绪紧张的患者，王教授临证选方用药的同时常配伍远志、炒枣仁、莲子芯等宁心安神之品，同时多与患者沟通、交流，缓解患者的紧张情绪，同时嘱患者多食优质蛋白食物加强营养，多食蔬菜保持大便通畅，忌食辛辣刺激食物、禁房事，消除诱因。

3 典型医案

刘某，32岁。已婚，主因“停经41 d，小腹隐痛及腰困3 d”于2017年10月14日初诊：现病史：平素月经规律，7/30 d，lmp:2017.09.03。停经35 d自测尿早孕阳性，3 d前出现小腹隐痛及腰困，不伴阴道流血，10月12日于晋中市中医院测血HCG 58580 mIU/ml,孕酮18.42 ng/ml，妇科彩超：宫内无回声区1.2 cm×1.0 cm×0.8 cm，囊内未见卵黄囊及原始心管搏动，考虑先兆流产。患者自觉神疲倦怠，口干，无明显恶心、呕吐，纳差，寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细滑。既往史：孕1产1流1，有胎停育病史。中医诊断：胎动不安(脾肾两虚、气血虚弱)；西医诊断：先兆流产。处以固肾健脾，益气养血安胎。选用王氏术黄安胎饮加减，组方：熟地黄24 g,炒白术20 g,当归身15 g,炒山药15 g,炒白芍12 g,川续断10 g,桑寄生10 g,柴胡4 g,党参15 g,黄芩8 g,石斛8 g,陈皮9 g,炙甘草5 g。7剂，日1剂，水煎300 ml，分早晚2次空腹温服，肌注黄体酮注射液，20 mg/次，2次/d。此外，嘱患者王氏保胎无忧散(桑寄生12 g,菟丝子15 g,党参15 g,艾叶6 g,公丁香4 g,紫苏梗6 g)贴脐。每日早8点进行神阙穴穴位贴敷，保留12 h更换一次敷贴，每日2次。嘱其尽量多休息，精神放松，保持心情愉快，忌性生活。

2017年10月21日二诊：服药后小腹隐痛、腰困及疲乏无力明显好转。昨日复查血HCG 144336.0 mIU/ml,孕酮26.85 ng/ml，今日彩超，宫腔内孕囊大小约3.1 cm×2.1 cm×2.4 cm，囊内可见胚芽，大小约0.7 cm，胚芽内可见原始心管搏动，孕囊位置正常。提示：宫内早孕。患者服药后症状明显好转，复查激素水平及彩超均符合正常妊娠月份，效不更方，继服上方7剂，继续中药王氏保胎无忧散脐贴，日2次，嘱其1周后复查血HCG及孕酮，观察胚胎发育情况。

10月28日三诊：现停经55 d，无腹痛、腰困及阴道流血，恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，10月27日复查血HCG 273000 mIU/ml,孕酮大于40ng/ml，其余未见明显不适。患者血HCG上升翻倍情况较好，现恶心、呕吐，上方基础上加砂仁4 g和胃止呕,继服7剂，继续王氏保胎无忧散脐贴，日2次。

11月9日四诊：现停经65 d，无腹痛、腰困及阴道流血，早孕反应好转，复查血HCG 273000 mIU/ml,孕酮大于40 ng/ml。患者无特殊不适，守上方7剂巩固疗效。随访患者于2018年6月1日顺产1健康男婴。

4 小结

王金权教授临证诊疗先兆流产审证求因，组方精妙，随症加减，药证结合，疗效显著。采用传统中医药内外结合治疗，同时紧密结合现代医学辅助手段，其认为素体黄体功能不足或有多次流产、胎停育者，妊娠7周左右需行妇科彩超检查，明确妊娠部位，宫内妊娠者观察有无胚芽及原始心管搏动，同时妊娠10周前，需严密监测血HCG及孕酮，以明确胚胎发育情况。孕妇长期精神紧张、烦躁、焦虑等情绪均可引起流产，因此，妊娠期间必要的心理疏导也是非常重要的。