基于临床案例分析颈源性耳鸣的诊疗思路

叶雪雯，张喜林（通信作者），黄琬乔，王天洁

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院推拿科 上海 200437）

颈椎病与耳鸣是临床上常见的两种单独的疾病。现代医学对于耳鸣的发病机制尚未有一个确切的定论，治疗上也多选用激素或营养神经等药物，中医对于耳鸣的治疗多选择针刺或中药口服。然而，激素或营养神经类药物及针刺或口服中药对于部分患者症情的改善无明显帮助。由此临床医生开始思考是否有其他因素影响耳鸣的发病。在临床的观察与实践中，我们发现颈椎小关节紊乱及错位也可引起耳鸣的发病，颈交感神经或椎动脉受到刺激或压迫，继而出现耳鸣、耳聋的症状。本文拟通过对2 则临床医案的分析，探讨颈椎相关性耳鸣的特征、发病机制等，旨在为耳鸣的临床诊疗提供新的思路。

1.病案举隅

病案一 患者，男，33 岁。初诊日期：2020 年9 月25 日。

患者以“颈项板滞伴左耳耳鸣3 周”为主诉就诊。患者3 周前锻炼颈部肌肉后仰时损伤，后出现左耳鸣，后仰时加重，右侧屈略有缓解，颈部活动轻度受限，以侧屈为主，未行诊治。查体：颈椎侧屈受限，活动度为20°，余活动度正常，颈椎生理曲度变直，两侧颈夹肌肌肉紧张程度轻度增高，压顶T（-），叩顶T（-），双侧椎间孔挤压T（-），拔伸T（-），双侧臂丛神经牵拉T（-），双侧霍夫曼征（-），Adson 试验（-）、左侧C1-C3 棘旁压痛（++）。耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。颈椎X 线DR 片示：齿突略向右偏斜。结合患者病史及影像学检查结果，考虑患者左耳耳鸣是因颈椎小关节错位导致颈椎失衡，刺激或压迫颈交感神经或椎动脉，采用仰卧位颈椎微调手法调整错位的颈椎关节，听到“咔哒”声后，触诊两侧颈夹肌肌肉紧张程度较前下降，再行侧卧位拇指交叉微调颈椎两侧横突，最后在仰卧位对颈椎进行牵拉拔伸。治疗1 次后，患者症情较前好转。复诊时发现，耳鸣的轻重会随着按压第二颈椎左侧棘旁力的大小而改变。后每周进行1 ～2 次推拿治疗，耳鸣症状较前明显改善，后症状完全消失，随访至今患者症状未再复发。

病案二 患者，男，33 岁。初诊日期：2020 年9 月25 日。

患者以“颈项板滞不适伴右耳耳鸣3 月余”为主诉就诊。患者3 月余前在外行正骨治疗后出现颈项板滞不适伴右耳鸣，偶有头晕头痛，无视物旋转，无恶心呕吐，无上肢麻木疼痛，否认走路脚踩棉花感，至我院骨伤科就诊，查颈椎CT 示：C3-4、C4-5椎间盘轻度膨出，后转至推拿科，查全脊柱X 片示：骶1 腰化，骶1 脊柱隐裂，并予推拿治疗，头晕头痛症状消失，右耳鸣无明显改善。后自行在外行推拿治疗，症情未见好转。2 月前至我院神经内科就诊，查颅内动脉MRI 示：①左侧额顶叶小缺血灶②头颅MRA 未见明显血管异常，予甲钴胺片口服，后多次于我院及外院神经内科就诊，症情无明显好转。此后患者多次于我院耳鼻喉科、康复科及骨伤科就诊，辅检回报：颈椎MRI：C4-5、C5-6 椎间盘膨出；颈椎张口位片：齿突稍左偏斜；颈椎功能位片：过伸过曲位示颈椎活动受限，行高压氧、理疗、推拿及药物口服等治疗，患者症情无明显好转。遂至我院推拿科门诊就诊。刻下查体：颈椎侧屈受限，活动度为20°，余活动度正常，颈椎生理曲度变直，两侧颈夹肌肌肉紧张程度增高，压顶T（-），叩顶T（-），双侧椎间孔挤压T（-），拔伸T（-），双侧臂丛神经牵拉T（-），双侧霍夫曼征（-），Adson 试验（-）、右侧C1-C3 棘旁压痛（++）。耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。结合患者病史及影像学检查结果，考虑患者右耳耳鸣是因颈椎小关节错位刺激或压迫了颈交感神经或椎动脉，发生椎-基底动脉系统供血不足。采用仰卧位颈椎微调手法调整错位的颈椎关节，听到“咔哒”声后，触诊两侧颈夹肌肌肉紧张程度较前下降，再行侧卧位拇指交叉微调颈椎两侧横突，最后在仰卧位对颈椎进行牵拉拔伸。治疗1 次后，患者症情较前好转，后每周进行1 ～2 次推拿治疗，耳鸣症状较前明显改善。因该患者病程较前一位患者久，症情虽有明显改善，但仍遗留轻微耳鸣症状。

2.讨论与分析

2.1 颈源性耳鸣的定义与病因

耳鸣是指在无周围环境中相应声源或电刺激的情况下，患者自我感觉耳内有声音的一种主观症状，伴或不伴听力下降，另可伴有睡眠障碍、焦虑等不良心理反应[1]。调查显示，以耳鸣为主诉的患者约占耳鼻咽喉科门诊的10%～20%[2]。耳鸣病因复杂，当前耳鸣的发病机制尚无明确定论。通常认为耳鸣与外耳、中耳病变造成的堵耳效应及环境噪声使正常掩蔽效应减小有关[3]。JASTREBOFF、HAZELL[4]研究表明，近90%的耳鸣都与耳蜗功能障碍有关，而耳蜗内、外毛细胞受到损害是造成耳蜗功能障碍的重要原因。有学者认为外周听觉系统某部分发生器质性病变及邻近组织的肌肉痉挛、血流异常均可能产生异常声源，进而导致耳鸣的发生；另外有学者提出“耳鸣中枢化”的理念，认为外周听觉损伤导致中枢神经系统发生结构和功能重组，产生可塑性改变从而使耳鸣持续存在[5-7]。除了听觉系统病变外，许多学者认为全身疾病引起耳鸣的可能性也不可忽略，如部分颞颌关节病变的患者可间断出现耳鸣的情况，睡眠障碍也与耳鸣的严重程度相关等[8-9]。此外，有学者认为年龄和性别也可影响耳鸣代偿[10]，我国局部地区耳鸣流调显示，年龄在20 ～40 岁患率为2.08%，41 ～60 岁患率为9.89%，60 岁及以上患率为14.37%，而且女性发生耳鸣的风险大约是男性的1.27 倍[11]。

颈源性耳鸣是由于颈椎功能失调导致患者自觉内耳鸣响及听觉功能紊乱的主观性耳鸣[12]。现代医学认为正常血流的改变及神经受异常刺激是颈源性耳鸣发病的主要原因。迷路动脉是营养内耳的主要动脉，其血供来源于椎-基底动脉，而它同时也是耳蜗血供的末端动脉[13]，颈椎的急慢性损伤或退变引起颈椎力学失衡，刺激颈交感神经或椎动脉，造成椎-基底动脉供血不足或痉挛狭窄[14]，造成耳蜗血供中断，导致内耳细胞的损害，最终发展为耳鸣[15]。因颈椎错位导致颈神经丛受压，尤其是耳大神经受压可导致耳鸣的发生[16]。而血流变化与神经传导也相互影响，迷路动脉营养听神经，血供异常可引起听神经及其传导路径异常，造成耳鸣；有研究表明颈后纵韧带上存在来源于交感神经节的交感神经后纤维，当刺激颈后纵韧带时，会造成椎动脉血流量突然下降再逐步升高的变化，而这种快速而短暂的血流量降低是引起内耳系统供血不足的基础[17-18]。

2.2 颈源性耳鸣的症状与诊疗

临床发现，上颈段的错位在颈源性耳鸣患者中较为常见，李建平[19]等发现颈源性耳鸣患者多表现在上节段颈椎的关节错位（C1-C4）多见，通过中医整复手法治疗，使颈椎偏歪的椎体回复正常力学平衡，解除对交感神经及椎动脉的压迫，耳鸣改善明显；魏海林[20]则发现纠正寰枢关节半脱位，解除对椎动脉的持续外力牵拉，使其血液循环通畅，改善迷路动脉的血供，患者的耳鸣症状消失；毛忠清[21]发现耳鸣患者大多可出现C2、C4 偏歪，采用颈椎定位旋转复位手法治疗后，棘突偏歪被纠正，耳鸣的症状也随之消失。此外，有研究发现[22]颈源性耳鸣患者多存在头颈部肌肉的痉挛或僵硬；另有学者[23]研究发现颈源性耳鸣患者胸锁乳突肌区穴位的软组织张力失衡且偏于患侧。颈源性耳鸣的发生与颈椎的“筋骨失衡”密不可分，《素问·痿证》云：“宗筋主束骨而利机关”，指出经筋具有约束骨骼肌肉、活动肢体关节、保持正常姿势的作用[24]，元代程杏轩在《医述》中言：“骨为本，筋束骨，……一有伤缺则屋颓矣”指出筋与骨在维持关节运动中各有其功能，但又相互影响，缺一不可，筋骨平衡对维持身体稳定至关重要[25]。因此，恢复颈椎“筋骨平衡”、改善椎-基底动脉及内耳血液循环对于颈源性耳鸣的治疗至关重要。中医整体观念指导下的脊柱微调手法，提倡“筋骨并重”的诊疗理念，利于恢复颈椎“筋骨平衡”的生理状态[26]。脊柱微调手法以节段微调代替解剖复位，在重建颈椎动力平衡的基础上调整病变节段椎体及关节的异常位置来恢复颈椎内源性稳定，避免了暴力复位手法对颈椎的损害，提高了手法治疗的安全性[27]。

3.小结

临床对于无明显外伤史，可伴有颈项部板滞疼痛、头痛、眩晕等症状的耳鸣患者，辅检未见器质性病变，且五官科、神经内科等常规治疗效果不佳时，应考虑是否与颈椎相关，患者的耳鸣很可能是由颈椎错位致使颈椎筋骨失衡引起。脊柱微调手法通过触诊找寻病变节段，再调整错位的小关节并让周围痉挛的肌肉松解，使得骨正筋柔，颈椎恢复筋骨平衡状态，继而引起关节及周围软组织对于神经或血管的压迫及刺激减轻，最终改善甚至消除颈源性耳鸣，具有安全性高、疗效佳等优势，为临床诊治耳鸣提供新的思路。