低剂量螺旋CT在孤立性肺小结节诊断及随访应用中的研究进展

阙胜利

近些年，随着多层螺旋CT在肺部检查中的广泛应用，我国孤立性肺小结节的检出率呈现逐年递增的趋势[1-2]。螺旋CT检查能判断受检者肺部结节早期病变情况，并进行危险分层,有利于早期干预患者病情[3-4]。然而，常规剂量螺旋CT所产生的辐射量较大，对机体组织器官存在一定的影响，为降低CT检查时辐射剂量对受检者的影响，临床上逐渐引入低剂量螺旋CT扫描技术。

1 孤立性肺结节的分类及临床表现

孤立性肺结节是指肺部单发、直径小于30 mm的占位性病变，小结节直径5～10 mm，微小直径小于5 mm，在影像学中主要表现为类圆形密度增高阴影。临床上多无症状，一般不伴有肺不张、肺门肿大及胸腔积液等症状[5-6]。常见的病理类型主要包括良性的炎性假瘤、错构瘤、结核球和恶性的原发性肺癌或肺内转移癌等[7-8]。值得注意的是，某些肺微小结节在早期多为不典型增生，可转变成微浸润性癌及浸润性癌，需定期随访，便于早期干预。

王荣平[9]研究指出，肺部结节临床症状主要与受检者肿瘤大小、位置、生长方式及与周围结构的侵犯程度等有关。肺部小结节早期一般无明显临床表现，后期可出现咳嗽或者咳痰、胸痛及发烧等症状，当肺结节较大时可引起支气管阻塞或胸腔积液，受检者表现为刺激性干咳、声嘶、气急及胸闷等症状。肺外带小结节一般无症状，支气管周围的肺小结节可引起咳嗽、痰中带血等症状。因肺部小结节早期临床表现不明显，常规健康体检(无CT检查项目)不容易被发现，多在行CT检查时被检出[10-11]。

2 孤立性肺小结节常用检查方法及其优缺点

胸部疾病常用的影像学检查主要包括胸部X线正位片、常规CT及低剂量螺旋CT[12]。胸部X线正位片是临床上筛查肺结节的常用检查手段，具有操作简单、价格低、辐射剂量小及无创性等优点，但由于其密度分辨率较低，难以发现肺内较小的病灶，且不能显示病灶内部的细微结构。另外,由于前后影像学重叠的特点，易遗漏与肋骨、纵隔等重叠的病灶。而常规CT扫描与X线胸片相比，具有较高的密度分辨率，且无前后影像重叠的问题，对肺结节的显示更加清楚，漏诊率降低。但辐射剂量较大，易造成辐射损伤[13]，不适合短期内反复扫描或一次性多部位扫描。低剂量螺旋CT扫描其优势在于密度分辨率及空间分辨率不受影响的情况下，辐射剂量降低，使受检者免受较大的辐射损伤。宋兵兵[14]研究表明，低剂量CT扫描在保证图像的空间分辨率和信噪比不降低的前提下，可检出直径3 mm左右的微小结节，并能显示出结节内部的结构特征。黄永言等[15]也有类似的报道。

3 低剂量螺旋CT扫描注意事项、临床意义及随访办法

3.1 低剂量多层螺旋CT扫描注意事项 低剂量多层螺旋CT扫描时，受检者应保持仰卧位，扫描前告知受检者相关注意事项，做好防辐射措施。采取头进扫描体位，从肺尖开始逐层扫描，直至膈肌顶端。参数为120 kV，100 mAs，层厚5 mm，螺距0.928，重建间隔1.0 mm[16-17]。扫描过程中，注意观察受检者肺部病灶位置、大小、形态、内部结构，对病变情况进行定性。

李腾等[18]研究指出，应用多层螺旋CT扫描时，为减少受检者的辐射剂量，可适当降低CT的扫描剂量，主要包括降低管电压、降低管电流及增加螺距等方式。降低管电流时，要注意控制电流降低的区间范围，避免增加图像噪声，一般控制在20～50 mAs。有研究[19-20]表明，当管电流控制在30～50 mAs时，可清晰显示支气管三级以上的分支，不影响肺小结节的图像质量；降低管电压时，射线穿透力会下降，产生较大的噪声；增加螺距时，会遗漏较小的病灶。因此，采用降低管电流的方式降低扫描辐射剂量更加可行。

3.2 不同危险分层的肺小结节CT征象及随访办法 肺小结节的定性诊断常通过观察病灶的大小、形态、边缘、密度及强化特征等影像学征象进行鉴别。高危结节，多表现为外形不规则及周围见僵直密集的细小毛刺，密度不均匀，可见“空泡征”“血管集束征”等征象；低危结节，多表现为体积较小、形态规则及边缘光滑清晰的实性结节。包爱华等[21]提出，通过CT扫描或穿刺活检诊断肺小结节难度较大，不同危险分层的小结节开展定期随访具有重要的临床意义。当结节长径小于0.5 cm，且边缘光整锐利者，多为低危结节，随访时间为一年；当结节长径大于0.5 cm，且出现分叶、毛刺等征象时，考虑为高危结节，随访时间为3个月；当结节长径大于0.5 cm，但小于1.0 cm，边缘光整锐利者，随访时间为诊断后6个月内，当病灶的恶性征象比较明显时需进一步行增强CT扫描；结节长径大于1.0 cm时，要及时行薄层CT扫描或增强CT扫描，避免漏诊、误诊等现象[22-24]。分析低剂量多层螺旋CT检查结果，定期随访受检者病情，有利于实现早期诊断和及时治疗[25]。

3.3 依据低剂量螺旋CT扫描结果对肺部小结节受试者随访的意义 张其宇[26]研究指出，多层螺旋CT筛查肺内病变具有较高的灵敏度，还可定性诊断。低剂量CT扫描除高敏感性外，对受检者辐射和损伤较小，有效保护受检者的身体健康[27-28]。目前，对CT恶性征象不明显的肺小结节，不同时间间隔的随访观察是必要的，防止受检者因不及时掌握病情而快速恶化，对指导临床决策具有重要意义[29-30]。

4 人工智能在肺小结节诊断中的应用

近年来，人工智能(AI)逐渐应用于多领域，从阿尔法狗完胜人类围棋冠军到现在的无人机，AI已逐渐进入人们生活。AI在医学影像学领域已有很多应用，如肺结节筛查、乳腺X线钼靶及放疗靶区规划等，在诊断、检出方面，医学应用AI最为广泛的当属肺小结节的检出和诊断。

尹泚[31]选取199例患者临床资料，将术前胸部CT结果导入AI系统，记录检出肺结节的直径、密度分类及恶性风险值。以病理诊断为金标准，评估AI系统诊断肺结节及良恶性的效能。结果显示：人工智能辅助螺旋CT检查能提高肺结节的诊断准确性，但良恶性鉴别方面无明显优势。人工智能在影像学检查中的应用可快速计算影像学的必要数据，提高影像检查效率。

5 总结与展望

综上所述，由于低剂量螺旋CT扫描的辐射剂量低，而对肺小结节检查的图像质量、检出率等结果与常规CT无明显差异，对受检者辐射损伤小，可作为肺小结节的首选筛查手段。同时，依据低剂量螺旋CT扫描对不同危险分层的肺小结节制定不同的随访计划，通过对病灶大小、形态、边缘、密度及其与周围结构关系的变化，指导临床做出合理的诊疗计划，具有良好的应用前景。