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脑卒中后手功能障碍的康复诊疗

2023-01-21周朝君蔡红霞

山西大同大学学报(自然科学版) 2022年6期
关键词:上肢功能障碍疗法

李 辉,申 丽,周朝君,蔡红霞

(1.新疆石河子市人民医院康复医学科 新疆石河子 832000;2.新疆医科大学第一附属医院康复医学科 新疆石河子 830000)

我国脑卒中患者数量逐年增加。幸存者大都存在肢体功能障碍。人体上肢功能大约占全身运动功能60%,手功能更是上肢功能发挥的重要组成部分[1-5]。脑卒中后上肢和手的运动功能与患者的日常生活能力显著相关[6]。

1 脑卒中后手功能障碍的评定

康复评定能使康复从业者和患者了解相关功能受到损伤的现状,给康复诊治提供客观条件和基础[5]。分析脑卒中患者手功能障碍需要从外周功能、中枢功能等水平上进行[1]。

1.1 外周功能评定

1.1.1 量表评定

现有的脑卒中后手功能量表评定大概分为以下3类[5]:

第一类:手部肌肉情况为主的评定:主要包括MMT 徒手肌力评定法、改良Ashworth 痉挛量表和Tardieu量表等。

第二类:手部运动模式为主的评定:主要包括Brunnstrom 分期量表、Fugl-Meyer 评定量表、和上田敏评定法等。

第三类:手功能为主的评定:包括DASH 问卷表、Michigan手功能问卷表等。

量表评定简便易行,但存在受评定人员影响大、不能全面反映患者的手功能障碍、对于康复周期中功能改善的细微变化难以体现、客观性不足等问题。

1.1.2 神经电生理评定

表面肌电图(Surface electromyography,sEMG)可对特定部位的肌肉力量、活动协调性、神经肌肉病损、肌肉疲劳程度进行评价[7-8]。

何龙龙[9]采集患手肌群的表面肌电,同时采用量表来评估脑卒中后患者手功能障碍情况,认为表面肌电图可用于脑卒中偏瘫患者手运动功能评估。王桂丽[10]对脑卒中后手功能障碍患者采用量表评估手部肌肉痉挛情况、日常生活能力、上肢运动功能改善情况,另采集并记录患手肌肉收缩时的表面肌电信号,认为量表评分和sEMG值有一定的相关性。

应用表面肌电图评定脑卒中后手功能的障碍,具有安全、简便、无创、客观量化等优点;但是表面肌电图检查过程中容易发生交调失真现象,因此对于表面肌电图测定的结果在解释时应更加慎重[7-8]。

1.1.3 康复设备评定

通过康复设备的应用,可以采集患者手部的肌力、运动范围、运动轨迹、血流状况等数据,从而量化地评定患者卒中后手的运动功能状况。

多维度视频定量评估系统(多维系统)采用了计算机视觉融合技术和光学智能动作捕捉设备可以进行多维度、小尺度复杂手部动作精准视觉分析。马红梅[11]等认为多维度视频定量评估系统对脑卒中手功能障碍患者的评估具有较高的信效度。

刘浩[12]等构建了基于激光散斑成像技术的手功能血流成像系统以及GPU 加速数据处理软件,并验证了成像系统和数据处理软件的有效性。

Ma[13]等设计的SAFE 手套系统可帮助患者学习手指指尖运动和进行抓取物体的力量训练,记录和分析手部功能的常见运动模式。有研究者[14]采用嵌入测量程序的数据手套,用于评估脑卒中后患者手部运动功能。

对“外在的”手的康复评定,应关注肌肉与关节异常的分析,把韧带挛缩、肌萎缩作为基本观察点,配合与之相对应的康复模式,避免因为器官结构问题造成功能障碍的影响[1,5]。

1.2 中枢功能评定

在中枢调控水平,应着重评估引起手功能障碍的脑卒中病灶侧和对侧脑的结构、功能情况,还需要分析机体双侧脑功能是否正常,对应的功能衔接状态[1,5]。

1.2.1 功能性磁共振成像(fMRI)

功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging,fMRI)针对脑卒中后手功能障碍患者,可以通过观察支配手运动功能脑区域的情况来判断其功能预后、对康复治疗的反应,以及预测可能的治疗效果。

Wang[15]等应用fMRI发现,脑卒中后手功能障碍患者可能存在与运动相关脑网络内的拓扑结构的异常,运动相关脑网络内的功能重组可能会是运动皮质功能恢复的基础。有研究者[16]应用功能磁共振数据计算的偏侧化指数发现,运动皮质的偏侧化指数可能与运动功能存在相关性。Tang[17]等应用fMRI中的体素-镜像同伦连接(voxel-mirrored homotopic connectivity,VMHC)方法发现,慢性期脑卒中患者静息态下两侧大脑半球同源CPL 间的功能连接强度与患者的FMA手部评分呈正相关。

fMRI技术具有无创性,重复性高,空间分辨率高及功能定位精确等优点。但费用高,时间分辨率较低,噪音大,有幽闭恐惧的患者、部分有体内金属异物者无法进行检查。

1.2.2 弥散张量成像(DTI)

弥散张量成像(diffusion tensor imaging,DTI)是当前唯一一种能有效观察和追踪脑白质纤维束的非侵入性检查方法。

Song[18]等研究认为双侧皮质脊髓束结构的不对称性,可能与脑卒中患者运动功能恢复程度有关。有研究者[19]认为脑卒中后皮质运动区的空间变化幅度和患者运动能力的恢复存在一定关系。

DTI 是目前研究调节白质(WM)微观结构的有效方法。然而,DTI研究从实验设计到最终结果的解释,以及每一项分析的解释目前尚无统一的标准。

1.2.3 经颅磁刺激(TMS)

经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)通过检测治疗前后皮质内抑制(ICI)、皮质内易化(ICF)、MEP 波幅及运动阈值(MT)等指标进行对比分析,评定双侧半球功能,并定位手部功能区在相应大脑皮质的表达范围而评价脑功能重建的情况[20]。

Lee 等[21]选取脑卒中后手功能障碍患者的鱼际肌处放置电极记录测量MEP 值,认为对脑卒中早期患者通过刺激患侧皮质若能够引出MEP,则提示患手功能的预后可能较好。

TMS 具有空间分辨率高的优势,但设备昂贵,操作复杂,评估的指标缺乏统一的解释标准,目前作为评估工具有一定的局限性。

2 脑卒中后手功能障碍的康复治疗

脑卒中后手功能障碍患者的康复治疗也包括外周功能的康复及相关的中枢调控水平的康复治疗。

2.1 外周康复治疗

2.1.1 运动疗法及作业疗法

吴保平[22]等检索多个数据库内关于作业疗法对脑卒中后患者上肢运动功能康复效果的RCT 研究,并进行Meta 分析,认为作业疗法可明显改善脑卒中患者上肢的运动功能。Meng 等[23]认为上肢的强化运动训练(HABIT)能够显著改善急性脑卒中患者的运动功能。

运动疗法及作业疗法的训练过程中,治疗师与患者根据治疗的内容进行一对一训练,便于根据患者状态及时调整治疗内容,副作用小,操作简便,但是训练效果与治疗师的认知、素质、治疗内容的设计、患者的注意力集中程度等相关,缺乏同一性。

2.1.2 物理因子治疗

物理因子通过对外周神经传导通路的刺激,向中枢系统传递本体觉、运动觉等信息,促进卒中后大脑的功能重组和结构重塑,帮助恢复中枢的运动控制能力和重建正常的运动模式[24]。

Veerbeek[25]等认为对脑卒中后手功能障碍患者给予外周神经肌肉电刺激,虽然可以改善患侧上肢的粗大运动功能,但是对于精细功能的恢复较为困难。晁敏[26]发现给脑卒中后痉挛期手功能障碍患者进行模拟经皮穴位电刺激八邪穴,可改善脑卒中患者手部肌张力。

物理因子治疗具有无痛苦、操作简便、疗效确切、不良反应少及价格低廉等优势,但存在较多的禁忌症,如孕妇、支架植入、神经精神异常、多脏器功能衰竭、局部体内金属异物等。

2.1.3 中医治疗

曾一[27]等认为中药热敷配合基础治疗,能改善卒中后肢体痉挛,提高卒中患者的生活质量。

有研究表明,针刺改善脑卒中后肢体运动功能障碍的可能机制是[28-29]:通过改变大脑运动功能区的血流和物质代谢,影响联络神经元的可塑性,促进大脑皮层机能的恢复。袁经阳[30]认为火针经筋疗法联合枢经推拿法,可有效降低脑卒中后偏瘫上肢肌张力,提高患者体内SOD 含量,降低LPO 含量,有利于患者神经功能恢复。

何铭锋[31]认为用手指拔伸扳法治疗脑卒中后早期手功能障碍,能增加手指的感觉信息输入,促进手指感觉的恢复,从而改善卒中后手功能。

传统治疗需要根据患者个体情况进行辨证施治,虽然具有个体化治疗的优势,但缺少基础实验研究、循证医学证据,难以广泛使用。

2.1.4 康复器具

Fischer[32]等对恢复期的脑卒中后手功能障碍患者,应用电子手套进行被动牵伸及任务导向性训练,认为可以提高患者的手指灵活性。王桂丽[10]认为手功能支具在康复早期阶段介入,可使脑卒中后患者腕伸肌、鱼际肌、指伸肌的肌力恢复有促进作用。

康复器具具有减轻手部的水肿、控制疼痛、预防和缓解骨骼肌的挛缩、维持或改善关节活动度[13-14]等优势,但是部分器具存在价格昂贵、穿戴繁复、且设备破损率高等缺点。

2.2 中枢康复治疗

2.2.1 经颅磁刺激(TMS)

经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)可改变大脑皮层神经细胞的膜电位,影响脑内代谢和神经电活动。

研究者[33]应用TMS作用于亚急性期脑梗死患者患侧运动皮层M1区,发现低频TMS 组和伪刺激均可改善脑卒中后患者的上肢运动功能。LONG 等[34]对比低频rTMS、高频-低频TMS 组合与伪刺激组对急性期脑卒中运动功能障碍患者的影响,认为将高频-低频rTMS组合比单独使用低频TMS更有益于患者上肢运动功能恢复。

TMS 具有空间分辨率高、刺激深度深等优势;但也存在设备昂贵、操作复杂、使用过程中因为可引起头动而不能与其他干预方式同步训练、可引起肌肉抽搐、耳鸣等体感症状甚至有诱发癫痫发作的风险等缺点[35]。

2.2.2 经颅直流电刺激(tDCS)

经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)可作用于大脑皮层,调解脑神经元活动。

唐朝正[35]利用fMRI 技术,观察双侧经颅直流电刺激联合功能性电刺激(FET)对进入平台期的严重脑卒中手功能障碍患者作用4周后的干预效果,发现试验组患侧感觉运动网络(ISMN)内同侧额中回和对侧楔前叶功能连接增强且背侧感觉运动网络(dSMN)内双侧小脑后叶功能连接也增强,ISMN 与小脑网络(CN)功能连接增强但与执行控制网络(ECN)功能连接减弱。认为双侧tDCS 联合FET 既可调控慢性期脑卒中手功能障碍患者ISMN 和dSMN 网络内部的功能连接,也可调控ISMN 与CN 和ECN 网络间的功能连接。

经颅直流电刺激具有安全性高,无创,刺激停止后的持续效应时间长,可联合作业疗法/物理疗法同步治疗,无体感症状,费用低廉,使用方便等优势,但存在空间分辨率低、刺激深度浅等缺点[35]。

2.2.3 脑机接口(BCI)

脑机接口(brain computer interface,BCI)是指在进行某一功能活动时对大脑信号进行采集和提取,生成外部设备指令,外界设备将产生信息再反馈到大脑,从而实现“脑机交互”作用[36]。

陈树耿[37]对脑卒中后、手功能障碍患者进行闭环脑机接口康复训练,认为关联运动闭环模式的康复训练思想,能够激活机体的头脑,促进皮质功能恢复,提升上肢功能的恢复效果。国外的研究者也认为[38],脑机接口对改善亚急性期脑卒中患者的上肢运动功能有较好的效果。

脑机接口康复治疗技术通过建立中枢神经系统与外周神经系统之间的反馈和调控,从而达到促进患者大脑功能重塑、恢复的作用。脑机接口技术要求患者的主动参与意识高,认知功能好,否则难以进行患者与脑机接口训练过程的交互[39]。

2.2.4 视觉反馈训练-镜像运动疗法

视觉反馈训练是通过将获取的视觉信息代偿脑卒中后缺损的本体感觉,对脑卒中后的运动功能障碍进行训练的一种康复方式。视觉反馈训练主要包括镜像运动疗法。

镜像运动疗法是在视觉的基础上,结合重复想象力和心理训练的康复训练方法。镜像治疗的作用机制可能是通过调控镜像神经元系统影响大脑的可塑性[40]。Kim[41]等研究认为镜像神经元负责连接额叶和顶叶的神经元以整合感觉功能和运动功能。我国研究者[42]认为,脑卒中后手功能障碍的患者早期进行镜像疗法,对手功能的改善有积极作用。

岳雨珊[43]等对镜像疗法改善脑卒中患者上肢功能障碍的效果进行系统评价,认为镜像疗法可在一定程度上促进卒中后患者上肢运动功能的恢复及日常生活能力的提高,但存在纳入研究量少、样本量小、功能评估方法差异大、结局指标不统一等问题,故需开展大样本量、高质量的随机对照研究,来进一步验证镜像疗法对脑卒中后患者上肢功能障碍的康复效果。

2.2.5 虚拟现实技术(VR)

虚拟现实技术(virtual reality,VR)是利用计算机生成一种模拟真实事物的虚拟环境,并通过传感设备使用户“置身”到该环境中,实现用户与虚拟环境进行交互的技术。VR 技术可以模拟日常生活的各种场景,通过训练反复强化患者的正确行为,最大限度地提高自身功能。

程秀燕[44]等对40例脑卒中后手功能障碍患者应用传统作业治疗结合VR 技术,认为虚拟现实技术在脑卒中后上肢功能障碍及日常生活能力提高方面效果显著,同时能够在积极有效地训练中保障偏瘫患者的身体安全,避免危险事件的发生。国外的研究者认为在基于虚拟现实技术的康复训练改善脑卒中后上肢运动功能方面效果较好[45]。

虚拟现实技术的优点:趣味性高,利于提高患者的康复效率;可通过多种感觉通道,与患者进行反馈;与患者在真实环境中因错误导致的危险相比,更加安全。但也存在设备昂贵、治疗和评估标准函待统一、需专业的工作者介入、虚拟体验效果欠佳、患者沉浸感不足等问题。

2.3 中枢-外周-中枢康复治疗

贾杰[46]认为外周干预是在遵循神经发育规律的基础上,根据患者不同时期制定的适宜康复治疗方案。但单纯的“外周干预”在脑卒中后患者手功能的康复全周期中,已经不能满足康复需求。对中枢干预,即利用手功能的调节,刺激患者脑区,对脑区的具体功能加以激活,这样脑部存在一定可塑性,显著增强康复成效。“中枢-外周-中枢”理论本质上是在中枢干预期间让机体的神经得到激活,增强机体神经功能,加强机体感知与运动积极性,从而实现机体脑部功能的全方位重塑。

“中枢-外周-中枢”闭环康复理论将手功能康复治疗技术与脑功能康复治疗相结合,理论具有前瞻性,目前理论相关的研究正在逐步开展。

对于脑卒中后手功能障碍的康复,研究者建议[47]对已经表现出的手功能障碍进行积极恢复或代偿,以功能为导向,通过多学科合作,将传统和现代理论与技术相结合;在循证的基础上,针对患者制定个体化及精准化的手功能康复治疗方案,从而帮助患者重新回归生活、工作和社会。

3 结语

脑卒中后手功能的康复,贯穿于临床治疗、功能评估、康复训练、家庭社会支持等各个方面。单一的康复评估及治疗措施应用于脑卒中后手功能障碍患者都存在一定的局限性,随着多中心、大样本、设计完善的高质量RCT 研究不断进展,脑卒中后手功能障碍患者的康复将会得到长足的发展。

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