1 型糖尿病患儿父母低血糖恐惧干预研究进展

张 露，毕雅昕，李翔宁，阚吟诗，庞 娟，房 丽，刘 林，袁 媛，张 瑜*

1.扬州大学，江苏 225000；2.扬州大学附属医院

低血糖恐惧（fear of hypoglycemia，FOH）是指在糖尿病管理过程中病人/家属由于害怕发生低血糖而产生的一种不良情绪体验，以及由此所诱发的相关行为改变[1]。低血糖作为1 型糖尿病患儿的常见并发症，其伴随的不适症状以及对生命的潜在威胁使低血糖恐惧成为患儿父母普遍存在的心理问题[2]。研究表明，较高水平的低血糖恐惧会使父母为避免患儿发生低血糖而采取“回避行为”，如私自减少胰岛素剂量、增加患儿食物摄入、限制活动等，进而影响患儿的血糖控制及健康结局[3]。国外对于1 型糖尿病患儿父母低血糖恐惧的研究开展较早，不仅对其影响因素进行探索，近年来关于干预措施的研究也日益增多。国内对1 型糖尿病患儿父母低血糖恐惧关注较少[4-5]，尚未检索到关于1 型糖尿病患儿父母低血糖恐惧的干预性研究。因此，本研究就1 型糖尿病患儿父母低血糖恐惧的现状、评估工具及干预措施进行综述，旨在提高国内临床人员对父母低血糖恐惧的重视，为后续相关研究的开展及干预方案的制定提供理论依据。

1 1 型糖尿病患儿父母低血糖恐惧的现状

研究显示，近60%的1 型糖尿病患儿父母报告至少有中度的低血糖恐惧[1]。Barnard 等[6]系统评价表明，63%的父母报告担心孩子在睡觉时发生低血糖，46%的父母担心孩子独处时发生低血糖。陈瑜[5]调查了广州市1 型糖尿病患儿的父母，发现高水平低血糖恐惧的发生率为45.9%。父母常常由于害怕患儿发生低血糖采取回避行为。Abitbol 等[2]研究发现，近10%的父母经常在夜间检测患儿血糖，26%的父母报告睡眠质量非常糟糕，8%和75%的父母“经常”或“总是”让他们的孩子过度摄入糖类。这些行为会进一步导致患儿血糖控制差，增加并发症发生的风险，对患儿的疾病预后及健康成长具有严重的负面影响[7]。此外，多数父母表示低血糖恐惧会增加他们的育儿压力和心理痛苦[8]，降低生活质量[2]。随着我国患儿1 型糖尿病的发病率不断上升，父母的低血糖恐惧已成为糖尿病管理中不可忽视的问题[9]。

2 1 型糖尿病患儿父母低血糖恐惧的评估工具

2.1 低血糖恐惧量表-父母版（Hypoglycemia Fear Survey-Parent,HFS-P） 该量表是目前使用最广泛的评估1 型糖尿病患儿父母低血糖恐惧程度的量表，由Clarke等[10]根据成人版的低血糖恐惧量表（Hypoglycemia Fear Survey，HFS）修订而成[11]，主要用于评估年龄＞8岁的患儿父母的低血糖恐惧。为了更适用于父母，研究者将量表进行了修订，例如将“我”改为“我的孩子”，“我的”改为“我的孩子的”，其余与患儿无关的条目被删除。最终HFS-P 共25 个条目，包括行为量表（10 个条目）和忧虑量表（15 个条目），分别评估父母为避免患儿低血糖发作而采取的行为以及对孩子可能经历低血糖的担忧。2 个分量表均采用Likert 5 级计分法，1分表示“从不”，5 分表示“总是”，分数越高表明对低血糖的恐惧越高。多次研究发现，总量表、行为量表和忧虑量表的Cronbach's α 系数分别为0.84～0.94、0.69～0.86 和0.89～0.91[12-13]。2021 年，陈 瑜[5]首 次 将HFS-P引入国内，对其汉化及修订，验证中文版HFS-P 在国内1 型糖尿病患儿父母中的适用性和可行性，并确定最佳截断值为30 分，为国内父母低血糖恐惧相关研究的开展提供可靠、有效的评估工具。

2.2 低血糖恐惧量表-幼儿父母版（Hypoglycemia Fear Survey-Parents of Young Children，HFS-PYC） 由Patton 等[3]于2007 年对HFS-P 进行修订形成，专门用于测定8 岁以下儿童父母的低血糖恐惧。HFS-PYC 共26 个条目，行为和担忧分量表分别有10 个和16 个条目[14]。担忧分量表增加了最初HFS 中的一个问题“我担心当我在开车时我的孩子血糖低”，以描述父母担心他们在开车时孩子可能会发生低血糖。总量表、行为量表和忧虑量表的Cronbach's α 系数分别为0.86～0.92、0.62～0.74 和0.89～0.93[3,14]。

尽管HFS-P 和HFS-PYC 都表现出良好的心理测量学特性，并已被多个国家翻译、修订和广泛应用[12,15]，但仍存在局限性。有研究发现，行为量表的条目同时测量了合适的管理行为以及为避免低血糖而采取的不恰当行为，国外学者认为此量表在维度划分和内部一致性方面较差，有待进一步修订[1]。在一项探索HFS-P 结构的研究中，行为量表被建议分为“保持高血糖”和“回避”两个因素，且信效度均显著提高[16]。因此，在更大的父母样本中确定行为量表中的因素构成是未来研究的重要内容。

3 1 型糖尿病患儿父母低血糖恐惧的干预策略

3.1 糖尿病治疗新技术

3.1.1 持续皮下胰岛素输注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII） CSII 在改善1 型糖尿病患儿父母的心理方面具有优势。Muller 等[17]对211 例1 型糖尿病患儿（4～16 岁）及其父母进行了一项为期6 个月的随机对照试验，将正在接受胰岛素治疗的患儿随机分为CSII 组和每日多次注射（multiple daily injection，MDI）组，结果发现与MDI 组相比，CSII 组的父母压力显著降低，对低血糖的担忧及回避行为减少，治疗满意度也显著提高，此与先前的一项前瞻性研究结果相似[18]。多项研究同样证实，使用CSII 的患儿与MDI 的患儿相比，父母的回避行为较少[1,19-20]。然而，有研究显示，CSII 治疗对1 型糖尿病患儿父母的低血糖恐惧无明显改善甚至加重[15-16]。原因可能是：研究的患儿年龄范围不同，使用不同的评估工具、样本量差异等[17]，因此，未来应进行更多的随机对照试验以探讨CSII 治疗在降低父母低血糖恐惧中的作用。

3.1.2 动态血糖监测系统 实时动态血糖监测（rtCGM）系统能够提供连续血糖数据，获得血糖变化的趋势和轨迹，对识别异常血糖有独特优势[21]，但关于rtCGM对父母低血糖恐惧的影响仍有争议。一项为期12 个月的队列研究显示，使用rtCGM 降低了2～17 岁1 型糖尿病儿童和父母的低血糖恐惧，并显著改善了患儿和父母的幸福感[21]，此与多项研究结果[22-24]一致。最近的一项研究表明，在患有1 型糖尿病的幼儿家庭中，rtCGM 和标准血糖监测（SBGM）管理的父母之间的低血糖恐惧没有差异，只有rtCGM 联合家庭行为干预才能改善父母的低血糖恐惧[25]。然而，青少年糖尿病研究基金会的研究发现，使用rtCGM 的儿童及父母的低血糖恐惧与基线相比没有差异甚至更高[26-27]。Mauras等[28]研究也得出类似的结果，虽然父母对rtCGM 的满意度很高，但父母的低血糖恐惧以及儿童的血糖控制并没有改善。原因可能是：实时的血糖数据使父母对糖尿病持续关注，对低/高血糖值的警报感到不安，对设备故障或信号丢失感到担忧[29]。目前，临床rtCGM应用逐步兴起，对患儿家庭进行rtCGM 的技术指导对良好的疾病管理尤为重要。下一步研究仍需确定使用rtCGM 对糖尿病病人家庭增加的负担和减少的焦虑之间的相互作用。

间歇读取式血糖监测系统（isCGM）是一种日均成本更低的新型CGM 技术，能够监测病人的血糖水平，但不能统一记录血糖趋势，不具备血糖阈值警报功能[30]，为了弥补这一不足，开发了第三方设备，例如MiaoMiao蓝牙发射器，能够将isCGM 传感器的原始数据传输到配对的智能设备（如用户的手机）后通过相应的应用程序处理分析数据，形成DIY rtCGM，以代替昂贵的rtCGM。Elbalshy 等[30-32]构 建 了DIY rtCGM 与 标 准isCGM 降低父母低血糖恐惧的干预方案，并进行了一项多中心随机交叉研究验证其有效性，结果发现DIY rtCGM 和isCGM 系统都能够改善患儿的血糖控制效果，提高父母的治疗满意度，但并未改善父母的低血糖恐惧；在随后的定性研究中发现，使用DIY rtCGM 的父母报告能够减少对低血糖的焦虑，并改善亲子关系。一项系统评价结果显示，使用isCGM 系统可以对患儿家庭产生更多的心理益处[33]，但目前关于isCGM 的研究较少，未来还需更高质量的随机对照试验证实这一结果。

3.1.3 传感器增强型胰岛素泵（SAP） 随着CGM 技术的突破，SAP 也逐步发展，该系统将rtCGM 系统与CSII 相 结 合。Rubin 等[34]对485 例1 型 糖 尿 病 儿 童 和成人病人进行的一项应用研究中比较了SAP 和最佳传统疗法（MDI+SBGM）的治疗效果，研究发现SAP组（成人、儿童和父母）低血糖担忧和低血糖回避行为均显著改善，而在MDI 组中，只有儿童组的低血糖回避行为有所改善。Rusak 等[35]研究同样指出，71%使用rtCGM 联合胰岛素泵的患儿照顾者报告了更低的低血糖担忧和更高的生活及睡眠质量。研究表明，SAP 可以显著改善病人的治疗满意度及低血糖恐惧[36-37]。未来还需更多严谨设计的研究验证SAP 对改善父母低血糖恐惧的有效性。

3.1.4 混合闭环胰岛素输送系统 混合闭环胰岛素输送系统简称混合闭环（hybrid closed loop，HCL）系统或自动胰岛素输送系统（automated insulin deliver，AID），是治疗1 型糖尿病的主要创新技术之一。HCL系统可在手动模式（开环）和自动模式（闭环）下使用，手动模式具有“低血糖阈值暂停”功能，当探头检测到预定的最低限值时，就会自动终止胰岛素输送；自动模式可通过特有的闭环算法，依据监测的血糖数值自动调整基础胰岛素输注率[38]。Verbeeten 等[39]研究证实，带有低血糖阈值暂停功能的胰岛素泵联合CGM 系统可以降低1型糖尿病儿童和父母的低血糖恐惧。Dubose等[40]对1 型糖尿病患儿家庭进行了为期12 个月的670 HCL 系统治疗，发现治疗后12 个月，病人和父母报告的低血糖恐惧得分较基线分别减少了6 分和11 分。多项研究亦证实，HCL 系统治疗对患儿及父母的低血糖恐惧、夜间血糖控制、睡眠及生活质量均有积极益处[41-43]。然而，Renard 等[44]进行的一项随机对照试验显示，患儿和父母间隔3 周接受了2 次为期3 d 的HCL 系统治疗，发现儿童的低血糖恐惧无明显改善，且父母低血糖恐惧的行为和担忧均呈现上升趋势。原因可能是干预时间较短，尚不能观测到低血糖恐惧的下降，且由于设备的成本原因，该研究的样本量较小，结果的代表性不充分。因此，未来研究可在资源允许的情况下尽可能增加样本量及干预时间，探讨HCL 系统在真实环境中对患儿家庭的心理益处。

3.2 远程/互联网技术

3.2.1 移动远程监测 Marker 等[45]策划的减少父母对幼儿低血糖困扰的干预项目（REDCHiP）是一种基于认知行为疗法的远程医疗干预，旨在通过三管齐下的方法帮助父母减少低血糖恐惧和不良的回避行为，促进健康应对。首先，提高父母对低血糖恐惧的认识，学习管理技能和解决问题的技巧；然后，帮助父母学习相关的低血糖应对策略；最后，通过想象和暴露纠正父母对低血糖的错误认知，改变不良行为。干预包括Zoom 应用程序提供的7 个小组治疗会话和3 个个人治疗会话。研究发现，REDCHiP 干预组的父母低血糖恐惧显著降低，育儿压力明显减少，并且这种疗效到随访3 个月后仍十分显著[46-47]。Oron 等[48]开发了一项远程监测和控制糖尿病管理系统（MDRS），支持糖尿病病人在家中使用人工胰腺，结果发现尽管约60%的父母相信MDRS 系统能够防止低血糖发生，更有信心处理夜间低血糖发作，但父母的低血糖恐惧无明显改善。

3.2.2 网站/在线干预 Prakasa 等[49]开发了一个基于智能手机的新型糖尿病管理系统，即Accu-Chek®Connect系统，允许用户与他人共享实时血糖数据和相关信息，研究发现使用该系统后，儿童/父母对糖尿病管理更有信心，更少担心低血糖。Blake 等[50]为1 型糖尿病儿童家庭提供了信息指导的“STAK-D”网站，“STAK-D”是一个基于理论的体育活动干预措施的在线互动网站，通过多种互动元素及糖尿病专业人士的建议促进1 型糖尿病儿童家庭安全地体育活动，建立自我效能，减少低血糖恐惧。STAK-D 计划的可行性已得到初步证实，但仍需设计一项更大规模的随机对照试验最大限度地提高招募率、干预实施和试验保留率，验证其干预效果。

3.3 其他 Gupta 等[51]根据生物-心理-社会模式制定了针对1 型糖尿病患儿家庭的夏令营干预，由教育、娱乐、心理和行为元素等多组分组成；干预包括8 次以父母为中心的教育课程，主要涉及糖尿病管理、对低血糖的恐惧/低血糖的治疗、患儿活动/膳食计划、压力与应对等多方面内容，还包括6 次以患儿为中心的课程，旨在提高患儿对糖尿病的适应能力，应对和减少对护理程序的恐惧，改善疾病认知；结果显示，该干预有效改善了父母的一般和糖尿病相关的生活质量，父母的低血糖恐惧也明显降低。Ferrito 等[52]同样进行了基于夏令营的周末家长团体干预，结果发现父母的压力水平、糖尿病相关苦恼有所改善，但低血糖恐惧水平无明显变化。Cai 等[53]开发了一种自我管理干预措施，以满足1 型糖尿病患儿家庭在血糖管理方面的自我需求。虽然由于样本量的限制没有进行统计分析，但父母似乎比孩子更害怕低血糖，且干预后没有明显改善。Mayer-Davis 等[54]将赋权干预应用到1 型糖尿病青少年中，通过激励性访谈和技能培训增强病人的自我管理，结果表明为期18 个月的赋权干预对青少年和父母的心理社会结局有积极的影响，干预组的低血糖恐惧改善更多，两组父母报告的保持高血糖的行为和青少年报告的担忧或无助存在明显差异。目前，家庭化的干预模式仍处于探索阶段，其干预效果还有待进一步验证。未来的家庭干预可以以循证疗法为基础，为患儿家庭量身定做个性化干预方案，从而增强父母的糖尿病管理技能，提高对低血糖恐惧的认识，建立对处理低血糖事件的信心。

4 小结

父母低血糖恐惧的干预研究已取得一定进展，已发现糖尿病治疗新技术、远程/互联网技术、夏令营及赋权干预等在改善父母低血糖恐惧的潜在作用，但多数研究将低血糖恐惧作为次要结局指标且尚未在临床中推广。目前，国内对父母低血糖恐惧的研究尚处于初步阶段，未来的研究可以从以下几个步骤展开：①验证中文版HFS-P 在中国不同地区1 型糖尿病患儿父母低血糖恐惧中的信效度并推广应用；②加强对中重度的父母低血糖恐惧的筛查，并调查父母低血糖恐惧的发生现状及影响因素；③通过纵向研究探索父母低血糖恐惧的变化轨迹，确定父母低血糖恐惧的变化特征，为选择干预时间节点提供理论依据；④进一步结合父母低血糖恐惧的影响因素，构建针对性的长期干预方案，如糖尿病治疗新技术、远程技术等已得到初步验证的干预方式，将其用于指导1 型糖尿病患儿管理的临床实践，使更多的糖尿病家庭获益。