社区获得性肺炎病情评估的研究进展#

2023-01-21胡莎莎丁娟娟范儒旭常晓青李英

四川生理科学杂志 2022年12期

胡莎莎丁娟娟范儒旭常晓青李英

（河南大学人民医院呼吸与危重症医学科，河南郑州 450003）

社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）指在医院环境外获得的肺实质感染引起的急性疾病，它是导致免疫功能低下患者发病和死亡的主要原因之一[1]。CAP的临床表现差异很大，可以表现为以发热、咳嗽、咳痰为特点的轻症肺炎，也可以表现为伴有脓毒症、呼吸衰竭的重症社区获得性肺炎（Severe community-acquired pneumonia，SCAP），疾病的严重程度取决于患者特征（如免疫功能、基础疾病、表现状态）和病原体特征（如毒性、对抗生素的敏感性及耐药性）之间的相互作用[1]。约23%的CAP患者需要重症监护，30d死亡率约27%，1年死亡率约为47%[2]。对CAP患者病情进行精准评估并早期识别SCAP患者在降低死亡率、减轻医疗负担中具有重要意义。本文就目前关于评估CAP病情严重程度的最新研究做一综述。

1 CAP的临床特征风险分层

临床特征可包括微生物病因、患者免疫功能与基础疾病等。CAP常见细菌性病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体等，但是随着肺炎球菌疫苗广泛应用，微生物病因学正在改变[3]。一项多中心研究发现流感病毒、肺炎链球菌、肠杆菌是中国SCAP患者的主要致病菌[4]。免疫功能良好的患者多发生细菌-病毒感染或细菌-细菌感染，免疫功能低下的患者常见细菌-真菌-病毒感染、细菌-真菌感染[5]。感染鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌或混合菌的患者病情较重[6]。高龄、有吸烟史、存在心力衰竭、脑卒中、肝功能衰竭等基础疾病的肺炎患者病情较重[7,8]。

1.1 CAP的评分风险分层

在过去的几十年里，评估CAP严重程度的评分已经改进了该病的临床管理[3]，包括英国胸科协会改良肺炎评分（Confusion，uremia，respiratory，blood pressure and aged 65 years，CURB-65）[9]、简化CURB-65评分（Confusion，respiratory，blood pressure and aged 65 years，CRB-65）[10]、肺炎严重程度指数评分（Pneumonia severity index，PSI）[11]、澳大利亚肺炎严重程度评分（Systolic blood pressure，multilobar chest radiography involvement, albumin level, respiratory rate, tachycardia, confusion, oxygenation, and prterial pH，SMARTCOP）[12]、快速顺序器官衰竭评估评分（Quick sequential organ failure assessment，qSOFA）[13]、和顺序器官衰竭评估评分（Sequential organ failure assessment，SOFA）[14]等。

1.2 PSI评分

PSI是基于20个独立的患者特征的评分，根据30d死亡率分为5个风险类别，根据风险级别不同建议患者门诊治疗或者住院治疗，很大程度帮助临床医生做出诊疗决策[11]。但是使用该工具需要注意，PSI作为诊疗决策辅助工具时，需要排除儿童、孕妇、免疫抑制患者（如艾滋病毒患者）和医院获得性肺炎患者[11]；同时PSI可能低估了部分人群的病情严重程度，如年轻人群、有重要社会及心理学问题人群，因此使用该工具应该结合临床情况判断[3]。研究表明PSI预测CAP患者30天死亡率时曲线下面积（Area under curve，AUC）为0.85，敏感性和特异性分别为74.8%和63%[15]。将患者临床基础状况和PSI结合提高了对CAP死亡率的预测[16]。但是PSI需要评估的指标较多，临床医生因计算相对复杂在急诊时应用不多[17]。

1.3 CURB-65评分与CRB-65评分

CURB-65是英国开发并推荐使用的评分，由5个独立的因素组成：意识障碍、尿素氮、呼吸频率、血压和年龄，可用于评估CAP患者的30 d死亡率[18]。尿素氮的结果依赖实验室检查，故在患者无法抽血化验时，该评分可化简为CRB-65评分来评估病情；两个评分床旁即可迅速评估，可广泛的应用于门诊、急诊对SCAP患者的早期识别中[19]。CURB-65预测CAP患者需要入住重症监护病房（Intensive care unit，ICU）接受进一步治疗和死亡率AUC分别为0.73和0.77；但是当CURB-65评分为0-1分，15.6%患者仍需要进入ICU治疗，提示临床医生应该结合临床关注评分较低的患者，并强调了在应用该预测工具时，需要考虑住院患者管理是否对评分有影响[20]。

1.4 SMART-COP评分

SMART-COP由澳大利亚CAP研究计划中提出，最初用于评估CAP患者接受呼吸机循环治疗的风险[12]，近年来它也被用来预测CAP患者是否需要进入ICU治疗及1m死亡率，预测其需要进入ICU治疗、1m死亡率的AUC分别为0.88、0.86，敏感度分别为85.5%、93.1%，特异度分别为75%、63.2%[11,12]。SMART-COP已经被美国、澳大利亚和苏格兰等国家用来预测肺炎的预后[21]。

1.5 SOFA评分与qSOFA评分

SOFA综合了多个器官系统（神经、血液、肝脏、肾脏和血压/血流动力学）的表现，并根据获得的数据进行评分[22]。SOFA评分可以作为评估CAP严重程度的良好工具，它对CAP患者28d死亡率预测的AUC可达到0.95，敏感度为86%，特异度为86%[23]。qSOFA预测CAP患者入住ICU与死亡率的AUC分别为 0.76、0.69[24]。qSOFA评分由三个生命体征决定：呼吸频率、收缩压和意识改变，与其他肺炎预测评分评估相比，SOFA和qSOFA评分非常容易获得，因此，该评分可以帮助临床医生快速评估患者病情，决定其是否需要进入ICU进一步治疗[25]。

2 CAP的生物标志物风险分层

近年来，关于客观生物标志物的研究受到了广泛的关注[22]。生物标志物用于疾病严重程度的早期评估，帮助预测治疗反应，并为疾病的病理生理过程提供新的见解[26]。有助于肺炎诊断和临床管理的新生物标志物也越来越多的转向分子表达谱，包括体液中的基因、蛋白质和代谢物[27,28]。

2.1 中性粒细胞与淋巴细胞的比值（Neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）

NLR是一种方便、容易获得、低成本的生物标志物，已被报道用于预测各种疾病的死亡率和预后，包括CAP[29]。NLR单独预测CAP患者30d死亡率的AUC为0.81，敏感性和特异性分别为80%和70%，联合PSI评分后预测CAP患者30d死亡率的AUC可达到0.95，敏感性和特异性分别为85%和94%，NLR提高了PSI预测CAP患者30d死亡率的准确性和敏感性，因此临床应用NLR时建议联合PSI评分一起使用[30]。

2.2 降钙素原（Procalcitonin，PCT）

PCT是甲状腺产生的一种含有116个氨基酸的降钙素前体，与感染的严重程度及器官功能障碍呈正相关[31]。PCT是细菌感染较为特异的炎症标志物[32]。在细菌感染情况下，除了甲状腺产生PCT，肝脏的单核-巨噬细胞，肺、肠道组织的淋巴细胞及内分泌细胞都能合成分泌PCT，此时血清PCT水平会明显升高，且随感染进展或控制而持续在高水平或逐渐下降[33]。PCT可预测CAP严重程度，预测出现SCAP时的AUC为0.88，预测28天死亡率时的AUC为0.82[34]。

2.3 乳酸

2016年脓毒症休克新定义增加了乳酸＞2 mmol·L-1这一概念[13]。在脓毒症患者中，高乳酸血症(＞2-4 mmol·L-1)与不良预后相关[35,36]。入院时，高乳酸血症是器官衰竭和低灌注的早期标志，甚至出现在低血压之前[37]。入院时乳酸水平预测CAP患者需要入住ICU和28d死亡率的AUC分别是0.92、0.82，CURB-65评分对CAP患者需要入住ICU和28天死亡率的AUC分别是0.71、0.69，乳酸联合CURB-65评分对CAP患者需要入住ICU和28天死亡率的AUC分别是0.95、0.85，由此可见联合应用更利于体现乳酸对CAP病情严重程度的预测价值[38]。前瞻性和回顾性数据表明，乳酸检测指导的液体复苏可以改善危重患者的预后[39,40]，因此最近CAP指南建议在诊疗过程中适当应用脓毒症管理[41]。动态监测SCAP患者的血乳酸水平，除了可作为重症肺炎患者的预后指标外，还可用来评价治疗效果[42]。

2.4 乳酸脱氢酶（Lactate dehydrogenase，LDH）

LDH是一种细胞质酶，几乎在体内所有类型的细胞中都有表达。当机体因缺血、损伤、细菌毒素、中毒等因素造成细胞损伤或死亡时，LDH就会被释放到血液中[43,44]。由于在各种组织中表达的浓度较高，即使是轻微组织损伤，血清LDH也可能显著升高[43]。LDH往往会随感染的严重程度而增加，已被认为是肺炎和脓毒症的预后因素[45-48]。LDH＞651U·L-1时预测重症肺炎的敏感度达79.5% ,特异性为89.2%，在门急诊识别患者是否需住院治疗时，LDH水平是需要考虑的指标[49]。

2.5 红细胞分布宽度（Red cell distribution width，RDW）

RDW作为一种容易获得的、经济有效的生物标志物越来越受到关注。RDW升高与大量非传染性和传染性疾病的发病率或死亡率增加相关[50-52]。RDW可能受到生理（如妊娠、衰老或体育锻炼）或病理（如缺铁性贫血、炎症和氧化应激）因素的影响[53]。研究表明促炎细胞因子抑制红细胞成熟，导致血液中循环的未成熟红细胞增加，并导致较高的RDW值[54]。RDW＞14%是长期死亡率的独立危险因素，并与CAP患者较差的生存率相关，预测30d死亡率和180d死亡率的AUC分别为0.67、0.70，可以提供有关CAP长期预后的有用信息[55]。

2.6 表面活性蛋白

表面活性蛋白A（Surfactant protein A，SP-A）和D（Surfactant protein D，SP-D）属于集合蛋白家族，与肺的先天免疫和病原体的清除直接相关[56]。SP-A和SP-D通过增强吞噬作用、刺激趋化和生成反应氧化剂来刺激免疫细胞，特别是巨噬细胞[57]。SP-D是在Ⅱ型肺泡上皮细胞产生的表面活性剂中发现的一种蛋白质[57]。SP-D在吞噬过程中起着聚集、中和与调节的作用，导致革兰氏阴性细菌细胞膜直接裂解，抑制巨噬细胞中细菌和真菌的生长[58]。它通过识别细菌和病毒的碳水化合物成分，在宿主防御中发挥着重要作用[59]。SPD主要分泌到肺泡内，因此其血清浓度的增加可能体现了肺泡-毛细血管膜通透性的异常而引起的蛋白质易位[60,61]。当肺部炎症引起肺泡细胞损伤时，SP-D水平会随着炎症严重程度增加而升高，SP-D水平作为肺炎严重程度预测指标的AUC为0.74，敏感性为85.3%，特异性为44.6%[57]。SPD不仅可以评估肺炎的严重程度，还可以评估治疗效果，因此在临床可以根据患者的情况应用该指标[62]。

2.7 晚期糖基化终末产物受体（Receptor for advanced glycation end-products，RAGE）

RAGE是一种单链细胞表面免疫球蛋白，以膜结合的和可溶性RAGE的形式存在[63]。研究已经证实了RAGE可在健康的肺中的表达，主要是在肺泡上皮细胞和内皮细胞中表达[64-67]。严重肺部感染可能会致急性肺损伤，由此肺炎患者的RAGE表达增强[66]。研究表明CAP与SCAP患者表达RAGE水平有差异，且该指标在预测SCAP患者28天死亡率AUC可达0.99，可以作为评估病情程度生物学指标之一[68]。RAGE可与多种配体相互作用，如高迁移率组蛋白B1、钙结合S100蛋白家族的几个成员、一些种类的晚期糖基化终末产物以及β-sheet纤维材料[69]。使用RAGE阻断剂，或一种小分子抑制剂来干扰RAGE信号，可能成为一种新的治疗方法来抑制RAGE介导的肺部疾病患者的炎症[70]。