基于预警预控的慢性心力衰竭患者容量管理工具研究

叶林斌 刘海婷 俞梦盈 郑贝贝 吴佳芸 宁丽 章金娟

心力衰竭影响全球约2,600万人，随着人口老龄化，其患病率将不断增加，在我国有约450万心力衰竭患者，心力衰竭病情易反复，给社会和家庭带来巨大的经济负担［1-2］。心力衰竭急性发作是体液量积累量变到质变的过程，当躯体出现容量超负荷时未得到及时识别，就会延误病情，最终使病死率增加［3］。因此需要选择可靠的预警工具进行容量状态评估，及时识别慢性心力衰竭患者容量超负荷的异常情况并采取有效的容量管理措施，帮助患者维持个体化的最佳液体平衡状态［3-4］。然而现阶段预警工具种类繁多，特性和适用范围不同，故本文对现存慢性心力衰竭容量管理预警预控相关的工具以及在护理领域应用现状进行研究，以期为今后慢性心力衰竭防治相关研究提供借鉴意义。

1 无创容量状态评估工具

1.1 慢性心力衰竭容量状态评估工具 （1）临床充血评分量表（clinical congestion score，CCS）：ROHDE等学者［5］于2004年在总结充血性心力衰竭临床体征和症状的基础上，构建了临床充血评分量表，用于评估心力衰竭患者容量状态。该量表共7个条目，包括肺部啰音、第三心音、颈静脉怒张、周围水肿、肝颈静脉回流征、端坐呼吸以及NYHA分级，其中第三心音与肝颈静脉回流征为二分类计分（有症状得1分，无症状得0分），其他项目采用Likert 4级评分法，分别为0～4分，总分为22分，分数越高代表患者体液潴留越严重，原量表对巴西60名门诊心力衰竭患者的调研结果显示得分较高（至少为5分）的患者与无慢性心力衰竭体征或症状的患者相比，右心房压和左心房压显著增高，但研究未报告量表信效度。该量表初期主要用于临床医师对心力衰竭患者容量状态的检查中，后JAQUELINI等［6］将该量表应用于经体格检查培训的心内科护士日常护理中，并将护士评估的结果与心脏病专家评估的结果进行对比，显示两者评估结果一致，表明该量表在护理领域也具有较好的适用性。CCS对心力衰竭患者症状进行梳理，并根据严重程度进行量化评分，但CCS依赖于医护人员体格检查的熟练度，不适合初学者，其次心力衰竭体液潴留的症状表现上存在个体间差异，因此还需结合其他检查进行综合评估。CCS条目数较少，推荐用于护士初次接诊的患者或日常对患者容量状态的体格检查中。（2）体液滞留严重度评估量表（fluid overload symptoms scale，FOSS）：LEE等［7］在回顾心力衰竭患者液体潴留相关症状的基础上编制了FOSS。该量表包含了7个条目，分别为腿部水肿、体重增加、呼吸急促、呼吸困难、夜间醒来胸闷、平躺时呼吸困难、腹胀，每个条目采用Likert5级评分法，分别为0～5分，各条目分数之和为总分，分数越高表明患者体液潴留越严重，原量表已在台湾56名慢性心力衰竭患者中进行调研，结果显示总体Cronbach’s α系数为0.81。FOSS优点在于患者可以通过自评最近24 h症状感受的变化来量化体液滞留的严重程度，不受地点人员的限制，但不同患者对症状的感知能力不同，该量表在评估结果客观性上存在质疑，因此不建议患者仅用该量表作为对容量状态评估的依据，使用中需要与其他客观指标联用，目前推荐用于患者居家自我照护过程中。

1.2 症状体征检查 一项专家共识［8］对目前临床上用于评估慢性心力衰竭患者容量状态的症状或体征进行总结，包括颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、肺部啰音、浆膜腔积液、肝脏肿大及水肿等。医护人员对上述症状体征进行检查，就能评估心力衰竭患者容量状态情况。其与CCS具有相同的优缺点，但全面性、系统性不如CCS，检查结果全凭个人经验。目前可用于护士初次接诊患者或日常护理中，但在有CCS的情况下不推荐使用。

1.3 体重称 体重称是护理领域最常用的容量状态监测工具［9］，监测方法为患者每天晨起在空腹和排空小便的情况下称量体重，若3 d内体重增加＞2 kg或1 d内体重增加＞0.5 kg，提示有体液潴留的可能。张艳云等［10］对142名慢性心力衰竭患者制定为期两年的体重管理，结果显示两年的体重管理降低慢性心力衰竭患者的再住院率，此外研究也指出多数患者发现自己一段时间内体重变化不大，就会产生倦怠情绪进而导致依从性下降，因此需要护士或家属定期的监督。体重称使用简单可靠，但需注意的是体重不能直接反映血管内容量的变化，因此在使用过程中建议与出入量、血指标等联用，目前在患者居家自我照护中体重称是首选的监测工具。

1.4 24 h出入量单 目前医院常用自制的24 h出入量单记录心力衰竭患者24 h的出入量情况，即24 h的液体摄入量与体液排泄量，准确记录对了解患者病情、帮助医师诊断、指导治疗方案的应用都起着至关重要的作用。根据目前心力衰竭指南对出入量的要求，无明显低血容量因素的心力衰竭患者每天摄入体液量＜1,500 mL并维持单日液体负平衡500 mL，严重肺水肿者负平衡为1,000～2,000 mL/d，甚至可达3,000～5,000 mL/d，通过治疗3～5 d后肺淤血、水肿症状明显消退，逐渐过渡到大体平衡［11］。24 h出入量单可以直观地反映患者体液平衡量，但在使用过程中往往会存在漏记，回忆偏差等情况，此外体液蒸发量难以估计，因此对记录结果的真实可靠性需要辩证看待。

1.5 无创生物电阻抗分析仪（body composition monitor，BCM） BCM目前已被用于淋巴液的外渗、心力衰竭或肾衰等患者容量状态的评估［12-14］，BCM的原理是利用256个频率范围内的交流电测量生物组织的电阻抗，并在此基础上对人体成分分析计算得出OH值（overhydration）。OH值能直接反映容量负荷状态的检测指标，目前慢性心力衰竭患者容量状态分类的截断值分别为：容量超负荷（OH值＞+1.1 L）、容量正常（-1.1L≤OH值≤+1.1 L），容量不足（OH值＜-1.1L）［15］。BCM具有准确、便捷和无创的优点，患者和医护人员较容易接受，但目前尚无居家用的BCM，因此目前主要用于住院患者或复诊患者中。

1.6 影像学检查 胸片是心力衰竭诊断的常用方法，据统计胸部X线鉴别心力衰竭的准确率为79%，慢性心力衰竭容量负荷过重在胸片上会表现出胸腔积液、上腔静脉增宽、肺间质水肿（KerlyB线）、心脏肥大等特征［16-17］。目前除X线外，临床还会对患者进行超声检查来评估患者当前的容量状态，如心脏超声通过平均舒张早期二尖瓣血流速度峰值和二尖瓣瓣环速度峰值的比值反映血流动力学淤血情况（若比值＞14提示左房压升高），下腔静脉超声通过测量下腔静脉塌陷指数和下腔静脉宽度来评估容量负荷等［18-19］，这些检查灵敏度较高，但需专业的人员及仪器在场。

1.7 远程容量状态评估工具 随着远程生命体征监测平台的不断发展，使得在院外临床医护人员也可参与患者疾病的决策与管理，而这种技术在慢性心力衰竭患者中也有较好的应用。如AMIR等［20］将五名心力衰竭患者在血液透析前后的五个句子记录到智能手机或平板电脑中，通过HearO™语音捕捉应用程序分析录音，比较透析前后语音测量数据的变化，结果发现透析后患者体重的变化与语音测量数据变化存在关联。该研究理论依据为肺充血的情况下发声模式会改变，进而反应患者容量的变化［20］，但推广性还有待验证。LUCAS［21］通过苹果手机上FaceTime软件和患者进行视频，在视频中医护人员指导患者进行体格检查，研究发现在指导患者血压计的测量，氧饱仪使用等方面效果较好，但在涉及触诊方面检查时，患者难以理解医护人员所表达的触感；症状检查方面，由于视频环境可能会存在色差使得观察结果不准确，此外患者的一些隐私部位不方便暴露，这些都是未来需要解决的问题，但总体效果较患者单独自评好。远程容量状态评估的优点是医患共同参与不受时间地点限制，在评估准确性上高于自评工具，有较好的发展前景，但在使用中还存在较多问题（如何解决图像清晰度问题；如何保护患者隐私等），未来还需进一步探索。

2 有创容量状态评估工具

2.1 利钠肽指标 临床上会通过测量利钠肽的含量来评估心力衰竭的类型和容量超负荷的严重情况，其中BNP和NTproBNP 是目前最常用的监测指标［22］。通常BNP＜100 ng/L、NT-proBNP＜300 ng/L时通常可排除急性心力衰竭；BNP＜35 ng/L、NT-proBNP＜125 ng/L可排除慢性心力衰竭［23］。但在临床现实中，利钠肽受多种因素的影响，NT-proBNP受肾功能和年龄的影响，因此在评估过程中需要进行年龄和肾功能分层，＜50岁的患者NT-proBNP水平＞450 ng/L，＞50岁＞900 ng/L，＞75岁应＞1,800 ng/L，肾小球滤过率＜60 mL/min时应＞1,200 ng/L才能确诊为急性心力衰竭发作［23］。此外一些药物如脑啡肽酶抑制剂会使BNP降解减少，因此用BNP作为评价指标时还需询问患者用药史［23］。利钠肽获取简单，但总体的敏感度、特异度不强，因此利用利钠肽作为患者容量状态评估指标时还需结合患者自身情况，切勿用单一的阈值来作为容量超负荷的诊断标志。

2.2 中心静脉压（central venous pressure，CVP） CVP一般通过中心静脉导管来监测右心前负荷，CVP的正常值为5～12 cmH2O，若CVP＞20 cmH2O则提示可能存在充血性心力衰竭［24］。CVP具有简便准确的优点，但在现实中护理人员操作不当、患者体位等原因会影响监测结果的准确性，因此护理人员在判断容量状态时要动态观察CVP变化趋势，不能仅从一次测量值判定容量负荷，此外每次CVP测量需经中心静脉导管，有潜在感染的风险，并不适合所有心力衰竭患者，CVP在应用过程中还需考虑护士工作负荷等客观要求，故推荐用于危重心力衰竭患者非实时的容量状态监测中。

2.3 脉搏指示持续心排出量监测（Pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO） PiCCO通过中心静脉导管和动脉导管就能实时动态地评估心输出量情况，同时还可监测胸腔内血容积指数、肺水指数、体循环阻力指数等多项血流动力学指标［25］。该工具在ICU中应用较多，如吴伟等［26］将福建省立医院ICU收治的重症心力衰竭患者随机分为对照组和治疗组，每组各30例。治疗组采用床边PiCCO进行微创血流动力学监测，根据监测结果进行容量管理，而对照组仅用心电图监测、肺部听诊和尿量进行容量负荷评估，研究结果显示与对照组相比，治疗组ICU停留时间缩短，28 d死亡率降低（P＜0.05）。PiCCO是一种微创的血流动力学监测工具，具有实时、准确的优点，但PiCCO在使用中易被干扰，且有发生并发症的可能，因此在日常护理中若发现异常的动脉压力波形时，要及时回抽血液，观察其通畅性，若发现患者穿刺肢体脉搏搏动减弱或消失、温度较健侧明显降低应及时汇报医师。PiCCO目前主要推荐用于需要实时准确监测容量状态的危重患者中，但一般不作为首选。

3 小结与展望

目前慢性心力衰竭容量管理预警相关工具可分为上述两类，每种工具各具特色和优缺点，需要评估者在了解其特性和应用场景的基础上做出最优选择，据此作者认为：（1）学会搭配评估工具：将两种或多种不同评估工具进行搭配，各自取长补短，最终更全面监测患者容量状态，如体重不能很好反映血管内容量可以和出入量搭配，体格检查、体重等客观指标缺乏患者的主观感受可以和FOSS搭配等。（2）根据场景和病情选择评估工具：危重患者需选精确的评估方法如PiCCO、CVP等；延续性护理可选择自评型工具如体重称、出入量记录单等，在客观条件许可的情况下也可选择远程评估工具；在院内护理患者时，可选简便易实施的评估，如CCS等。（3）多角度评估容量状态：多数评估工具单独使用的准确性不高，需要测评者综合多种评估结果进行权衡。