颈后纵韧带骨化伴颈椎过伸性损伤的手术治疗

钱晶晶 金成 王路 宋肖舟

颈椎过伸性损伤多由于车祸、高处坠落、摔倒等致伤因素导致［1］，此类损伤造成颈椎间盘韧带复合体及椎体前缘受损，造成颈椎前方前缘撕脱骨折、韧带撕裂、椎间隙不稳以及椎间盘突出，同时因后侧黄韧带挤压，促使椎管有效容积减少，颈髓受钳夹而产生继发性脊髓损伤，现多主张早期行手术治疗，手术方式有前后路之分，各有优劣［2］，但患者同时合并后纵韧带骨化继发性椎管狭窄，处理较困难。作者采用颈椎前路植骨融合内固定术及后路单开门椎管成形术治疗合并后纵韧带骨化的颈椎过伸性损伤，并观察其疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年3月至2020年10月本院收治合并颈后纵韧带骨化颈椎过伸性损伤患者60例，男49例，女11例；年龄45～83岁，中位年龄64岁。车祸外伤29例，高处坠落14例，摔伤17例。受伤至入院时间2 h～14 d。术前病情允许下行颈椎正侧位及过伸过屈位X线片、CT和MRI检查。术前发现合并发育性椎管狭窄10例、黄韧带骨化8例。根据患者受伤机制、体征、神经症状及影像纳入颈椎过伸性损伤及后纵韧带骨化诊断，神经症状按脊髓损伤Frankle［3］评分标准分级：A级2例，B 级12例，C级28例，D级18例。

1.2 方法 （1）前路手术方式：患者采用气管插管全身静脉麻醉后，患者取仰卧位，肩部常规垫高，颈椎后仰，取颈部右前侧斜形探查切口，游离组织显露颈椎后，切开椎前筋膜，根据X线及CT、MR基本能明确责任椎间隙，插入定位器，通过C型臂X线机透视确认，电刀及尖头刀片开口， 显露分离椎间盘纤维环，摘除髄核，用刮刀刮除椎间盘上下软骨终板，根据影像决定手术节段，咬骨钳及微型磨钻开窗，显露后纵韧带骨化块，保护硬脊膜下切除，钛网或自体髂骨块植骨前路钢板内固定，同时向上下临近节段探查前纵韧带完整性，多节段采用零切迹融合器或短钢板融合器固定，避免长节段钢板固定。（2）后路手术方式：气管内静吸复合麻醉下予以颈部固定支具保护，取俯卧位，防止体位中继发性颈髓损伤，术中头面部予以衬垫固定保护，术中常规颈部后正中切口，根据影像表现决定手术节段，暴露C3～7棘突后超声刀结合骨剥剥离周围组织，直至显露两侧关节突关节，保留棘上韧带及部分棘突，予以骨刀切断棘突，如局部存在节段性不稳或损伤，根据术前CT影像的表现提前设计和术中对骨性解剖标志的识别标记进钉点打入椎弓根螺钉或侧块螺钉固定。然后以颈椎体征明显侧开门处理，先于关节突内侧缘使微型摆据开槽，磨钻行门轴侧行外侧皮质打断，保护内层骨皮质，开门侧同样方法行全层椎板骨质打断，椎板钳咬除黄韧带扩大椎管减压，放置合适大小的微型钛板一侧与侧块处微型螺钉固定，另一侧与棘突根部骨质微型螺钉固定，门轴侧常规行植骨处理。（3）术后处理：术后48 h内拔除引流管，常规使用抗生素及小剂量激素治疗，术后3 d颈托保护坐起及下床活动，高压氧及康复科协助治疗，颈托保护6～8周。

1.3 疗效评价 两组术前及术后3个月采用ASIA［4］评分评价神经功能，观察脑脊液漏、喉返神经损伤、C5神经麻痹及颈部轴性症状等并发症，测量两组患者术后末次随访时颈椎屈曲指数［5-6］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件。计量资料用（±s）表示，采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获随访，随访时间8～36个月，中位数15个月。术后影像学提示前后路内固定稳定，未出现松动失效、门轴断裂等现象。有1例脑脊液漏，无喉返神经及C5神经根麻痹症状，2例术后发现存在颈部轴性症状，经理疗、康复训练等治疗后基本恢复。颈椎前路组：术前ASIA（46.1±8.7）分、术后3个月ASIA（66.1±15.2）分，末次随访时颈椎屈曲指数（15.4±3.7）%。颈椎后路组：术前ASIA（43.4±10.5）分、术后3个月ASIA（58.6±12.6）分，末次随访时颈椎屈曲指数（13.2±2.6）%。两组术后ASIA评分与术前对照改善（P＜0.05），前路评分值较后路改善（P＜0.05），两组术后颈椎屈曲指数对照无明显差异（P＞0.05）。末次随访时Frankle 评分标准分级较术前改善：A级2例，B级3例，C级8例，D级10例，E级37例。

3 讨论

颈椎过伸伤大多由交通事故造成，其先迁张后屈曲的机制可以先造成颈椎前中柱的损伤，暴力加重后进一步导致后柱韧带复合体的损伤，形成颈髓中央损伤综合征［7］，同时因其暴力是一瞬间完成的，如无明显骨折或者脱位，单纯行常规X线及CT检查，常造成漏诊，故良好的查体及完善颈椎MR检查，可帮助确诊，其前者颈前区查体存在颈前固定的压痛点，而后者MR对颈部韧带、椎间盘损伤出血及脊髓信号敏感。是否早期行颈椎X线动力位片仍有一定争议，现大多认为1周左右行X线动力位片相对安全［8］。关于手术的必要性，文献报道［9］，颈椎过伸伤后受损的节段更易出现颈椎间盘应力集中及颈部关节囊韧带松弛度导致小关节紊乱加速退变，因其伤害性与神经性因素在其产生过程中是互相结合作用的，而非两个独立因素，故造成其保守治疗远期出现颈椎不稳、慢性疼痛，疼痛常较为顽固［10］。SZWEDOWSKI等［11］研究认为对于颈椎管发育不良的患者仅轻度过伸性暴力就可能导致脊髓损伤，较非椎管狭窄的患者脊髓损伤等级更高，STEVENSON［12］通过3年随访后认为手术和保守治疗颈椎脊髓中央损伤后患者运动功能评分均得到有效改善，但手术后患者的独立运动功能恢复优良率超过保守治疗患者，故作者认为，SLIC评分＜4分的症状轻微的过伸性损伤可考虑保守治疗，而对合并后纵韧带骨化椎管狭窄的患者，SLIC评分多＞4分，手术指征更为强烈［13］。

在合并后纵韧带骨化继发椎管狭窄的急性脊髓损伤后因其缓冲空间消失，更易造成椎管压力升高，形成类骨筋膜室综合征的表现，早期手术已经成为共识［14-15］，有文献报道术后7～14 d为较佳手术时机，同时认为前路手术效果优良［16］。颈椎后纵韧带骨化症及颈椎过伸性损伤的术式分均可分为前路、后路手术及前后路联合手术［17-18］，本组患者损伤特点在前方损伤的基础上合并韧带骨化继发性椎管狭窄，既有前方不稳（前纵韧带损伤及椎体撕脱骨折），又有椎管容积不良，如骨化节段＜3个节段，椎管累及范围＜60%，现前路手术仍然为主要的术式，可以做到完全切除骨化块，是最彻底的治疗方法。对于＞3个节段后纵韧带骨化，史建刚团队报道颈前路椎体骨化物复合体可控前移手术（ACAF），采用椎体截骨前移技术，术中予以部分或完全移位前方压迫后纵韧带骨化块，起到前方直接减压目的，效果优良［19-20］，但学习曲线相对较长，仍然存在后纵韧带骨化再次加重的风险。对于多节段、K线阳性的患者，颈椎后入路单开门椎管扩大成型术仍是主要的治疗方法［21］。有学者［22］提出，多节段OPLL应首选后路手术减少脊髓损伤等并发症，当减压不充分、术后疗效欠佳时，再行前路手术补救。

颈椎前路减压植骨融合术注意事项：（1）前路手术建议使用头灯、头戴式放大镜、高速微型磨钻、超声骨刀等辅助器械，减少硬膜囊、脊髓损伤与脑脊液漏。（2）前路术前存在颈椎后凸、反弓的患者，可以通过前方钛网及钢板撑开改善生理曲度。（3）＞3个节段的病变，建议先后路手术治疗，Ⅱ期根据情况再考虑前路手术治疗。

颈后路单开门椎管成形术注意事项：（1）术中可选择后纵韧带骨化范围进行跳跃性固定，手术创伤较小；（2）无需长节段固定，有效改善颈椎的活动度，减少轴性症状的发生；（3）术前存在颈椎后凸、反弓的患者可考虑后路置钉的方式恢复颈椎生理曲度；（4）微型钢板对颈部周围肌肉、筋膜干预少，减少远期颈部酸痛不适；（5）后侧微型钢板固定牢靠，防止开门处再关门，有效增加椎管容积，对术后神经恢复创造有利的条件。

总之，采用颈椎前路及后路手术治疗合并后纵韧带骨化的颈椎过伸性损伤，均能有效维持脊椎稳定，使椎管彻底减压，脊髓神经恢复良好，但相对来说前路效果优良，应首选前路手术，而对于多节段骨化椎管狭窄的后路手术亦是有效的替代方式。