儿童髁突骨折治疗的研究进展

许 杨，金武龙，史 俊

（1.内蒙古医科大学附属医院口腔科，内蒙古 呼和浩特 010000；2.上海市交通大学第九人民医院口腔颅颌面科，上海 200001）

在儿童下颌骨骨折中，髁状突作为力学的薄弱区，是骨折的好发部位，约占31%～50%[1]。髁突作为颌面部生长发育中心之一，若处理不当，则会引起疼痛、咬合错乱、下颌运动限制，下颌骨偏斜、肌肉痉挛、骨关节炎、关节强直和面部不对称等并发症。迄今为止，髁突的治疗是以正确复位和恢复颞下颌关节功能为目标，但对于儿童髁突骨折（mandibular condylar fracture，MCF）治疗方式的适应证尚无统一标准。由于儿童下颌骨具有很好的生长发育潜力，部分学者认为[2]，手术切开复位内固定过程中，对于骨折、段的移动和固定装置的植入会影响髁突的生长发育。随着内固定装置和材料学的发展，对于MCF手术治疗的报道也逐渐增多[3]。由于儿童处于生长发育的高峰期，MCF可能会影响下颌骨的发育和颞颌关节的功能，对患儿的咀嚼功能、面型美观及身心健康产生严重影响，国内外对此进行了大量的研究。本文通过回顾相关文献，对儿童MCF的治疗进展综述如下。

1 儿童MCF的诊断

根据联合国1989年11月20日通过的《儿童权利公约》第一条对儿童的定义：儿童系指18岁以下的任何人，除非缔约国适用之法律规定成年年龄少于18岁。我国对儿童的定义与《儿童权利公约》是一致的[4]。在儿童颌面部创伤中，MCF往往容易被漏诊。这是由儿童MCF本身特点所决定：①儿童髁突作为生长发育中心之一，其骨折后具有很强的生长改建能力；②儿童髁突血运丰富，髁颈部宽，在受到伤害时，容易发生囊内骨折；③儿童颌骨处于生长发育期，骨质较成人软而富有弹性，一般移位不大[5，6]，并且大多数不是由直接创伤造成的，而是因其它部位遭受打击传递到髁突的间接力量造成的。由于儿童表达能力欠缺以及家长的粗心大意，MCF往往会被疏忽。Lee CY等[7]认为，髁突是儿童下颌骨骨折的好发部位，如果在儿童时期未确诊，可能直到长大后才变得明显。尤其是囊内骨折，容易造成张口受限，甚至关节强直等严重后果。因此，对于儿童MCF的诊断至关重要。随着CT的普及应用，特别是冠状面，对于儿童MCF、微小骨折、粉碎性骨折的诊断效能大大提高[8]。

2 儿童MCF的分类

目前，儿童MCF尚无独立的分类标准,在临床上，其分类方法与成人基本一致。临床上根据治疗计划，按骨折线将MCF分为髁突头骨折（囊内骨折）、髁颈骨折、髁突下骨折。而囊内骨折分为A型（骨折线经过髁突头内侧部分）、B型（骨折线经过髁突头外侧部分）、C型（骨折线靠近外侧关节囊附着部分）、M型（髁突头粉碎性骨折）[9]。而按照骨折的移位和脱位方向及程度，MCF可分为6类[9]：Ⅰ类：髁颈或髁颈低位骨折无移位；Ⅱ类：髁颈低位骨折伴移位；Ⅲ类：髁颈高位骨折伴移位；Ⅳ类：髁颈低位骨折伴脱位；Ⅴ类：髁颈高位骨折伴脱位；Ⅵ类：髁突头部骨折。

3 儿童MCF的治疗方式

目前，国内外学者对于儿童MCF治疗方式的选择仍未达成共识。在1999年荷兰格罗宁根MCF国际共识会议[9]上，提出了闭合性治疗和开放性复位的概念。下文根据这两个概念对儿童MCF的治疗方式和治愈标准进行阐释。

3.1 闭合性治疗 闭合性治疗方式主要包括饮食控制、功能训练、牵引治疗、活动矫治器治疗等。对于咬合关系良好、髁突细小或移位不大的骨折，通过饮食控制和制动2周，配合早期功能性锻炼能够达到良好效果；牵引治疗主要适用于咬合紊乱、髁突明显移位的骨折，主要方法包括颌间结扎、弹性牵引、牙合垫治疗等。闭合治疗的优势在于不破坏局部组织结构，避免了面神经损伤、涎漏、创伤性颞下颌关节炎、面部瘢痕等并发症，患者可接受程度高；其缺点在于难以维持稳定的咬合关系，可能造成髁突吸收、关节强直、骨折错位愈合等并发症。MCF采取保守治疗后，其愈合方式是形成一个新的颞下颌关节，其原理是通过颞下颌关节的生物学改建达到功能愈合。其改建途径主要有3种：髁突的再生、颞颌关节窝的改建、下颌支后缘高度的改建，其中，髁突的再生是最为重要的途径。但改建需要有正确的咬合关系和准确的下颌升支高度。因此，采取闭合治疗需要严格把控适应证[10]。儿童髁突在生理上尚未发育完成，有很强的再生改建能力，这是闭合治疗的一个主要理论依据。Cooney M等[11]研究表明，闭合治疗的儿童下颌运动功能无不适感，且影像学检查髁突愈合重建良好，并不需要进一步手术干预。Hovinga J等[12]认为，由于不使用ORIF手术，患者几乎不需要住院，没有暴露手术风险或全身麻醉风险，也没有面部瘢痕风险。保守治疗不仅容易被患者接受，而且通常效果也优于ORIF，保守治疗和功能器械进行的功能治疗临床效果良好[13]。儿童具有良好的适应性和生长发育潜能，在下颌运动、咬合关系以及面部美观性都能达到满意的效果，由于其生长特性，在发育过程中可随周围结构关系的变化而变化，从而在生长过程中保持关节的正常功能。Tuna EB等[14]研究表明，单侧儿童MCF采用保守治疗能够取得很好的效果，并能够防止随后出现发育畸形。

因此，就儿童而言，由于下颌骨尚未发育成熟和恒牙胚的影响，对其骨折的治疗与成人相比有很大不同。髁突作为生长发育中心之一，具有一定的改建重塑能力。在骨折后，可通过适应性改建和重塑能够恢复颞下颌关节的正常形态和功能。对于一些无明显移位和高位骨折，保守治疗能够取得良好的效果。

3.2 开放性复位 儿童MCF开放性治疗的适应证尚无明确统一标准。在临床上，一般采用Zide MF等[15]的观点，其认为MCF手术治疗的绝对适应证有：①髁突头脱位进入颅中窝或颞窝，伴功能障碍者；②关节腔内异物；③髁头外移位穿破关节囊者；④经保守治疗后仍无法开口或无法恢复正常咬合关系者；⑤复合损伤；相对适应证有：①无牙的双侧MCF患者；②患有癫痫等精神疾病或抵抗性心理问题患者；③同时伴有面中份骨折及其他颌面部骨折；④同时伴有颌骨畸形。而Widmark G等[16]学者提出的手术适应证：①骨折断端纵轴方向移位＞30°；②髁突向下移位＞5 mm，下颌升支患侧较健侧缩短＞5 mm；③保守治疗不能恢复理想咬合关系，同样被引用。儿童开放性复位治疗的适应证包括：①髁突移位入颅中窝；②闭合性治疗失败仍存在咬合不良；③髁突从关节囊中撕脱；④双侧MCF合并面中部粉碎性骨折。开放性治疗的优势在于：①准确的解剖复位，咬合关系稳定；②缩短颌间固定时间；③早期进行下颌功能性运动；④口腔卫生易于维护；其缺点在于：①手术破坏髁突这一生长发育中心，容易引起面部畸形；②手术容易损伤面神经及血管，引发面瘫、感觉异常以及瘢痕等并发症。

儿童MCF手术方法与成人相同，包括：①切开复位内固定：将髁突解剖复位后坚强内固定，恢复下颌骨的连续性；内固定方式包括微型钛板固定、可吸收固定材料固定、克氏钉和传统钢丝内固定、拉力螺钉固定[17]；随着微型钛板和可吸收固定材料的发展，其他固定方式目前已经较少用；②髁突摘除与关节成形：对于临床上一些误治或长期未治疗的陈旧性MCF，断端已经有部分吸收，或是粉碎性骨折，无法复位固定的患者，一般使用手术摘除断端髁突和关节成形术；但由于儿童骨质中有机成分多，内固定强度较成人低，因此，对于术者手术技巧要求较高。

对于儿童而言，下颌骨的限制移动及早期的功能性运动训练需要良好的依从和配合。ORIF技术提供了稳定的三维重建，促进了初级骨愈合，缩短了治疗时间，并且能够尽早地功能性运动。颞下颌关节为负重关节，对于有移位的MCF，只有通过手术精确解剖复位，才能更好地恢复咬合关系和下颌运动。保守治疗无法恢复下颌升支高度并复位断裂的骨折段，对移位关节盘及关节周围软组织的损伤无法复位和修补，易导致关节紊乱甚至关节强直。尤其对于一些明显脱位的骨折，在影像学上，开放复位的髁突重建表现优于保守治疗。Deleyiannis FW等[18]对6例行开放性复位髁突脱位骨折的儿童进行长期随访后发现，手术复位髁突位置和下颌升支高度，恢复下颌骨连续性利于骨折的早期愈合。

迄今为止，对于儿童MCF的治疗标准仍不明确。Walker RV[19]的标准为学者普遍接受，具体内容为：①开口度＞40 mm时无疼痛；②下颌在各个方向有良好的活动度；③恢复到受伤前的咬合状态；④稳定的颞下颌关节；⑤面部形态对称性良好。

目前，对于儿童MCF争论的焦点在于治疗方式及相应适应证的选择。保守治疗的学者认为[20]，儿童髁突可塑性强，保守治疗可以取得很好的远期疗效；手术治疗的医师则认为[21]，目前尚无证据证明儿童MCF手术疗效效果就差。儿童处于生长发育期，MCF是否需要手术治疗需要考虑年龄因素，年龄越小的髁突再生与改建能力及二次建牙合能力越强。Landes CA等[22]研究发现对于明显移位或脱位的病例采取手术治疗，术后很少出现，面部不对称、咬合错乱、关节紊乱等并发症，对于移位不明显的患儿采取保守治疗，术后下颌骨的解剖连续性好，功能运动也未受影响。Shi J等[23]研究表明，接受闭合治疗和手术治疗的儿童在治愈率上无差异，认为儿童MCF的治疗方式并无统一标准，而是由年龄、部位、骨折类型等临床因素所决定。Cascone P等[24]研究发现，无论接受哪种治疗方式，患儿下颌功能无明显障碍，其认为，对于有明显下颌骨功能障碍的患儿应当采用手术治疗，而对于囊内骨折、骨碎片太小或粉碎性骨折患者应当摘除骨碎片，且越年轻的患者应越趋向采取保守治疗。

4 总结

对于儿童MCF的治疗方法尚无统一定论，两种治疗方式在远期疗效上仍存在疑问。尽管大多数儿童MCF不需要人为介入治疗，但无法预测儿童MCF的发展走向，因此，需要尽早介入治疗，使其向好的方向发展。儿童MCF的治疗需要慎重考虑，以避免造成严重的生长障碍。早期治疗是提供了髁突愈合向好的方向发展的机会。需要对这些患者进行长期随访，以便掌握治疗可能出现的长期并发症。并且，应当建立完整的医疗档案，长期随访建立病例对照研究，得出科学的结论，从而总结出一套行之有效的治疗程序。