重症心脏疾病患者Ⅰ期心脏康复运动时长现况及其影响因素分析

陈桂铃，严凤娇，张婉，宋文馨，林春喜

（中山大学附属第一医院心血管医学部，心血管重症病房，广东 广州，510080）

我国心血管疾病的发患者数呈逐年上升的趋势［1］，部分病情危重的心脏疾病患者需入住心血管重症病房（cardiovascular intensive care unit，CCU）以获得更严密的病情监测和照顾。 近年来，以运动康复为核心的Ⅰ期心脏康复开展对心脏疾病患者心功能的改善、活动耐力的提高有着极其重要的作用［2-3］，其中，Ⅰ期心脏康复运动的时长被看作是评价患者开展Ⅰ期心脏康复质量的重要评价指标之一［4］。 我国最新版的康复指南认为，Ⅰ期心脏康复运动的平均时长应为15～60min/d［5］。 但目前对于CCU 患者Ⅰ期心脏康复运动时长现况及其影响因素尚不明确。 本研究旨在探索CCU 重症心脏疾病患者Ⅰ期心脏康复运动时长现状及其影响因素，为进一步完善CCU 重症患者Ⅰ期心脏康复运动方案提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用现况研究法，通过便利抽样，选取2020 年1 月至2021 年8 月，本市某三级甲等综合医院心血管CCU 病房收治并参与Ⅰ期心脏康复的重症心脏病患者。纳入标准：①入住CCU 重症病房并符合《心血管疾病防治指南和共识2014》［6］中心血管疾病的诊断标准，包括确诊为不稳定心绞痛、急性ST 段抬高型心肌梗死、急性非ST 段抬高型心肌梗死等的重症患者；②病情处于稳定期；③患者神志清醒，自愿开展Ⅰ期心脏康复运动。排除标准：合并精神类疾病、恶性肿瘤及运动禁忌症的患者［7］。 患者及家属均知情同意，并参与本研究。 样本含量采用经验估计法［8］，以自变量数量的5～10 倍。 本研究有7 个可能影响因素，样本量35～70 例，考虑回收过程中10%的缺失或无效问卷，所需样本量为39～78 例。

1.2 方法

1.2.1 人口学资料 由研究者根据研究目的， 经文献回顾［9－10］和专家咨询法，自行设计患者人口学资料，包括性别、年龄、疾病类型、体质指数（body mass index，BMI）、营养状态、焦虑与抑郁。 依据中国成年 人BMI 规定［11］，＜18.5 为消瘦；18.5～23.9 为正常；24.0～27.9 为超重；≥28.0 为肥胖。 心脏康复运动时长为患者Ⅰ期心脏康复运动时长=每日Ⅰ期心脏康复运动时长÷住院时长［12］，采用心脏康复运动表记录患者运动时长与运动情况。

1.2.2 简化微型营养评估表 采用由GUIGOZ 等［13］研制的简化微型营养评估表（mini－nutritional assessment－short－form，MNA－SF）评价患者的营养水平，包括人体测量，整体评价，膳食评定与主观评价4 个维度，评分越高表示营养状态越好，总分0～30 分。 得分＜17 分为“重度营养不良”；17～23.9 分为“轻度营养不良”；＞24 分为 “营养良好”。 本研究该评估表Cronbach's α 系数为0.823。

1.2.3 汉密尔顿焦虑量表 采用HAMILTON 等［14］于1959 年编制的汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）评估患者的焦虑水平。该量表包含14 个条目，总分0～56 分。 0～6 分认为“没有焦虑”，7～13 分认为“可能有焦虑”，14～20 分认为“肯定有焦虑”，21～28 分认为“明显/严重焦虑”，29 分及以上则认为“严重焦虑”。 本研究该量表Cronbach's α 系数为0.803。

1.2.4 汉密尔顿抑郁量表 采用由HAMILTON 等［15］于1960 年编制汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评估抑郁水平。 该量表包含17 个条目，评分越高说明抑郁程度越重，总分0～54 分。0～7 分认为“无抑郁”，8～17 分认为“可能有抑郁”，18～24 分认为“肯定有抑郁”。 本研究该量表Cronbach's α 系数为0.842。

1.3 调查方法

调查前对调查员进行统一培训，由2 名调查员使用统一指导语向患者解释研究目的与内容，介绍问卷的填写方法，对于无法独立完成问卷调查的患者，由调查员阅读调查问卷每项条目，以提问的方式获取研究对象答案并填写。 调查问卷当场回收并核查。 本研究共发放168 份问卷， 回收159份，回收率94.64%，其中有效问卷159 份，有效回收率94.64%。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 25.0 软件进行录入及统计分析。计量资料采用均数与标准差进行描述，组间比较采用t检验；计数资料用频数与百分比进行描述，组间比较采用χ2检验。 患者Ⅰ期心脏康复运动时长与焦虑、营养状态采用秩相关性分析， 多因素分析采用多重线性逐步回归分析法，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者开展Ⅰ期心脏康复运动时长现状

患者Ⅰ期心脏康复运动时长结果近似正态分 布，心 脏 康 复 运 动时长5～30min，平 均（15.28±7.20）min/d，83 例（52.20%）患者达标（心脏康复时长能达到15min 或以上），76 例（47.80%）未达标。

2.2 患者Ⅰ期心脏康复运动时长的单因素分析

患者Ⅰ期心脏康复运动时长的单因素分析见表1。由表1 可见，患者在不同焦虑等级、营养分级方面其Ⅰ期心脏康复运动时长比较，差异有统计学意义（均P＜0.05），其他变量比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 患者Ⅰ期心脏康复运动时长的单因素分析（n=159；min，±s）

表1 患者Ⅰ期心脏康复运动时长的单因素分析（n=159；min，±s）

注：ST 段抬高型心肌梗死（(stsegment－elevation myocardial infarction)，STEMI）；非ST 段抬高型心肌梗死（non－st－elevated myocardial infarction，NSTEMI）。* 其他包括不稳定型心绞痛、心源性休克、主动脉瓣关闭不全、病毒性心肌炎、扩张型心肌病。

变量 n t/F P心脏康复时长性别男女118(74.21)41(25.79)15.69±7.26 14.12±6.98 1.441 0.232年龄（岁）＜60≥60心脏疾病类型STEMI NSTEMI心律失常心力衰竭其他*BMI（kg/m2）消瘦正常超重肥胖焦虑等级没有焦虑可能有焦虑肯定有焦虑明显/严重焦虑抑郁等级无抑郁可能有抑郁肯定有抑郁营养分级营养良好轻度营养不良重度营养不良56（35.22）103（64.78）16.09±7.30 14.84±7.14 1.042 0.299 89(55.97)13(8.18)15(9.43)24(15.09)18(11.32)13.24±6.26 16.17±7.47 14.77±7.35 13.79±7.49 14.91±6.63 0.942 0.441 6( 3.77)66(41.51)67(42.14)20(12.58)9.67±0.82 14.65±6.52 15.93±7.83 16.90±7.55 1.935 0.126 86(54.09)48(30.19)16(10.06)9( 5.66)16.87±7.37 14.04±7.00 12.31±5.85 12.00±5.22 3.572 0.015 121(76.10)32(20.13)6( 3.77)15.56±7.02 14.75±8.08 12.50±6.12 0.624 0.537 78(49.06)48(30.19)33(20.75)19.44±6.52 12.58±6.52 9.39±1.56 41.424 ＜0.001

2.3 患者Ⅰ期心脏康复运动时长与焦虑、营养的相关性分析

患者Ⅰ期心脏康复运动时长与焦虑、 营养的相关性分析见表2。 由表2 可见，患者Ⅰ期心脏康复运动时长与其焦虑等级呈负相关（P＜0.01），即其焦虑程度越严重其运动时长越短； 患者Ⅰ期心脏康复运动时长与营养水平呈正相关（P＜0.001），即其营养分级越高其运动时长越长。

表2 患者Ⅰ期心脏康复运动时长与焦虑、营养的相关性分析 (n=159)

2.4 患者心脏康复运动时长的多重线性回归分析

将单因素分析有统计学意义的变量（营养分级、焦虑等级）作为自变量（自变量赋值方式见表3）采用逐步法进行多重线性回归分析（见表4）。 结果显示，营养分级是心脏康复时长的影响因素（P＜0.001），共解释总变异的33.5%。

表3 自变量赋值方式

表4 患者的Ⅰ期心脏康复时长的多重线性回归分析 (n=159)

3 讨论

3.1 CCU 重症心脏疾病患者Ⅰ期心脏康复时长有待提高

近年来随着研究的深入，Ⅰ期心脏康复的成效获得肯定， 其发展符合快速康复的理念， 同时也与《健康中国行动（2019—2030 年）》［16］的发展目标相契合。 CCU 病房作为心血管的特殊病房，医护人员在开展Ⅰ期心脏康复运动时需要对病情危重的患者提供更多的照料和支持。 《美国心脏康复和二级预防项目指南》［17］认为，系统化的Ⅰ期心脏康复运动持续时间应保持在每次20min，而我国最新版的康复指南认为Ⅰ期心脏康复运动的平均时长为15～60m/d［5］。 本研究发现，CCU 患者开展Ⅰ期心脏康复运动时长平均为（15.28±7.20）min/d， 基本达到我国指南建议所提出的最低水平，但仍有47.80%的患者未达到最低标准。

目前，国内部分CCU 患者开展Ⅰ期心脏康复运动时长不足的原因可能有：①CCU 患者的病情普遍较严重， 需要在患者情况恢复到稳定期后才能开展康复运动， 这不得不使医护人员对待患者Ⅰ期心脏康复的态度非常谨慎， 当患者在Ⅰ期心脏康复运动出现异常时，医护人员会马上停止患者运动；②CCU患者在恢复到稳定期之前，需要消耗能量，可能使其体力不足，导致Ⅰ期心脏康复运动未能达标；③患者入住CCU 病房治疗期间心理压力加大，可能对Ⅰ期心脏康复运动信心不足，甚至对康复运动有顾忌，对实施康复运动不够积极，影响了康复运动的实施。Ⅰ期心脏康复运动时长不达标将影响患者心脏康复的效果，甚至导致患者治疗时间延长，特别是病情较重的患者。提示医护人员在对CCU 患者开展Ⅰ期心脏康复运动前， 需要告知其Ⅰ期心脏康复的作用和重要性；评估患者符合康复运动要求后，鼓励患者以积极的态度参与Ⅰ期心脏康复运动，并尽己所能达到康复时长的最低要求， 以便早期实现康复的目标。

3.2 CCU 重症心脏疾病患者Ⅰ期心脏康复运动时长的影响因素分析

3.2.1 营养水平 本研究结果发现， 营养状态是患者Ⅰ期心脏康复运动时长的影响因素， 本研究患者中轻度至重度营养不良的比例较高， 占50.94%，与文献报道基本一致［18］。 CCU 重症心脏疾病患者由于疾病因素，加速了营养的消耗，机体负担重，导致其肢体乏力，可影响患者实施Ⅰ期心脏康复运动。提示医护人员在关注患者病情同时， 应注重患者的营养状况，必要时联合营养师进行会诊，及时改善患者的营养状态。

3.2.2 焦虑程度 本研究单因素分析及相关性分析发现， 焦虑程度与患者Ⅰ期心脏康复运动时长具有相关性，但多因素分析未进入方程。可能与本研究的样本代表性不足有关， 而且本研究存在可能焦虑的患者只占23.90%，没有存在焦虑患者占76.10%。 研究显示，患者对自己的病情变化、后续康复产生担忧与焦虑情绪［19］，可影响患者对早期康复活动的积极性，值得医护人员关注。 医护人员应与患者多沟通，多交流，及时给予情感上的支持，疏导患者的心理问题，鼓励患者积极参与心脏康复锻炼。

4 结论

本研究发现，CCU 重症心脏疾病患者Ⅰ期心脏康复运动时长有待提高， 且患者营养状态越好其Ⅰ期心脏康复运动时长越长；另外发现，焦虑程度可能是患者Ⅰ期心脏康复运动的影响因素， 但还有待进一步研究证实。由于条件限制，本研究仅对1 所医院CCU 病房重症心脏疾病患者进行Ⅰ期心脏康复运动时长的调查，样本量有限，今后应扩大样本量，开展多中心研究，以便为CCU 重症心脏疾病患者Ⅰ期心脏康复运动干预提供依据。