CT引导下经皮复合式冷冻消融治疗肺恶性肿瘤的有效性及安全性

关海涛，范则杨，王 健，佟小强，邹英华

(北京大学第一医院介入血管外科，北京 100034)

原发性肺癌及肺转移癌临床常见[1]，严重危害患者健康；对于中晚期肺癌治疗手段有限，根据疾病不同分期及患者一般情况采取合理有效的治疗手段以延长患者生存期、提高其生活质量是临床研究和努力的方向[2]。近年来多采用局部联合全身治疗中晚期无法手术切除的肺癌。射频、微波及冷冻等消融治疗的局部灭活及控制作用确切，对于部分早期病变可获得根治效果；且治疗后肿瘤抗原暴露或可增强机体抗肿瘤免疫反应，与系统治疗药物产生协同作用[3]。冷冻消融为局部治疗的重要手段之一[4]。既往以氩氦刀为代表的冷冻消融采用超低温达到抗肿瘤目的，已用于治疗多种实体肿瘤。以液氮为冷媒的冷热交替复合式冷冻消融治疗系统(康博刀)采用以深低温冷冻与高强度加热相结合的复合式模式治疗肿瘤。本研究观察CT引导下经皮冷热交替复合式冷冻消融治疗肺恶性肿瘤的局部疗效及其安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年9月—2020年10月22例于北京大学第一医院接受CT引导下经皮冷热交替复合式冷冻消融治疗的肺恶性肿瘤患者，男16例、女6例，年龄35～80岁、中位年龄64岁；其中单发病灶8例、多发病灶14例(选取最大病灶为靶病灶)；包括19例原发性肺癌(3例鳞癌、14例腺癌、2例小细胞癌)、3例肺转移癌(2例原发病灶为肝癌、1例为肱骨骨肉瘤)；病灶长径13.26～100.31 mm、中位长径33.92，短径13.15～86.50 mm、中位短径28.14 mm；15例接受根治性消融(目标病灶最大径≤5 cm，边界清晰，与心脏、大血管等重要脏器距离>1 cm)，7例姑息性消融(目标病灶最大径>5 cm，边界不清，形态不规则或邻近肺门、纵隔重要部位，预期无法完全消融)。

纳入标准：①术前经影像学及病理学检查确诊，根据病灶大小、形态及其部位选择进行根治或姑息消融治疗；②无手术指征或患者不愿接受手术治疗。排除严重心肺功能及凝血功能障碍。术前患者或家属签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE 750HD CT仪为引导设备。消融设备包括康博刀低温冷冻手术系统及一次性无菌冷冻消融针(14G，长度为15 cm或18 cm)。根据术前影像学资料设定进针部位、路径及用针数目。穿刺前于体外对消融针进行试针，确定其可正常工作。根据病灶部位适当选择患者体位，以CT扫描确定皮肤穿刺点。常规消毒后，以5 ml注射器注射2%利多卡因局部麻醉，留置注射器针头，再次行CT扫描，以针头为参照观察进针角度及长度。以手术刀于穿刺点皮肤切小口，以消融针穿刺病灶，根据需要调整进针角度及深度；经CT扫描确定进针位置满意后，连接康博刀低温冷冻手术系统，采取两循环方式进行消融，即冷冻15 min后复温5～8 min，间隔5～10 min，期间以CT扫描观察消融针位置及冰球大小，根据需要调整消融针位置，之后再次冷冻10～15 min并复温5 min。行根治性消融时，以消融范围超出病灶边缘5～10 mm为治疗终点；行姑息性消融时，根据病灶位置及患者耐受程度尽可能扩大消融范围。消融结束后拔出消融针，行全肺CT扫描，观察有无出血、气胸等并发症。术后予对症支持处理。根治性消融治疗后，若目标病灶残留或进展，可再行冷热交替复合式冷冻消融治疗或联合全身治疗；姑息性消融治疗后仍予全身治疗，或根据病理结果增加化学、靶向及免疫等治疗。

1.3 观察指标及随访 观察术中及术后4周内不良反应及并发症。于术后1、3、6个月复查胸部增强CT，参照改良实体瘤疗效评价标准(modified-response evaluation criteria in solid tumors, mRECIST)评价治疗效果，包括完全缓解(complete response, CR)、部分缓解(partial response, PR)、疾病稳定(stable disease, SD)及疾病进展(progressive disease, PD)。

2 结果

22例均顺利完成消融治疗，对其中16例(16/22,72.73%)采用单针消融，6例(6/22,27.27%)以双针消融，术中未见明显不良反应。6例(6/22,27.27%)术中及术后即刻出现少量气胸或液气胸，未经干预自行改善；2例(2/22,9.09%)术中局部皮肤轻度冻伤，予局部处理后缓解；1例(1/22,4.55%)术后1周发生迟发性大量气胸，予胸腔闭式引流后恢复。未见其他并发症。

图1 患者女，64岁，右肺上叶腺癌，接受根治性冷热交替复合式冷冻消融治疗 A.术前胸部增强轴位CT图示右肺上叶2.9 cm×4.4 cm病灶，可见强化； B.术中胸部平扫CT图示消融范围充分覆盖病灶，并见“晕征”及少量气胸(短箭)及胸腔积液(长箭)； C.术后1个月胸部增强轴位CT图示消融灶无强化，边缘规则，其内可见空洞，疗效评价为CR； D.术后6个月胸部增强轴位CT图示消融灶进一步吸收缩小，疗效评价为CR

15例根治性消融术后1个月CR 14例(14/15，93.33%)、PR 1例(1/15，6.67%，为局部残留，予再次行根治性冷热交替复合式冷冻消融)，术后3个月CR 14例(14/15，93.33%)、PD 1例(1/15，6.67%，为局部复发，予再次根治性冷热交替复合式冷冻消融)，术后6个月CR 13例(13/15，86.67%)、PD 2例(2/15，13.33%，予全身治疗)。见图1。

7例姑息性消融术后1个月均为PR (7/7，100%)，术后3个月PR 6例(6/7，85.71%)、SD 1例(1/7，14.29%)，术后6个月PR 4例(4/7，57.14%)、SD 2例(2/7，28.57%)、PD 1例(1/7，14.29%)。

3 讨论

作为局部微创治疗手段之一，因其损伤小、定位准确、治疗效果确切、无需全身麻醉，且具有可重复性，冷冻消融在治疗肺部肿瘤中的应用日渐广泛[5-7]。对于最大径≤3 cm的早期病变，冷冻消融治疗后局部控制率较高，疾病局部进展率低[8-9]；而对于较大、多发病灶及转移癌等无手术切除指征的中晚期恶性肿瘤，冷冻消融也可作为姑息性治疗手段而起到减瘤、缓解症状及激活肿瘤免疫反应等作用，现已成为联合化学、靶向、免疫等系统治疗的重要组成部分[10-11]。康博刀低温冷冻系统以液氮为冷媒，其冷热交替过程可达到更理想的破坏肿瘤组织作用，且消融范围相对稳定，近年来其用于治疗肺部肿瘤的价值已获得肯定[12-13]。

采用康博刀低温冷冻系统行CT引导下经皮冷热交替复合式根治性消融时，使消融范围充分覆盖病灶是保证疗效的关键。目前认为消融范围应至少超出病灶边缘5～10 mm，以有效降低局部复发率[8]。相比射频、微波等热消融治疗，冷冻消融的冰球范围与肿瘤范围不完全一致，且肺为含气组织，对冷热传导与实体组织存在差异，故建议适当增大冷冻消融范围。受消融针工作范围及病灶部位、大小、形态等影响，对于部分病灶无法达到理想的安全边界，此时可采用多针布局、延长消融治疗时间等方式加以弥补。充分熟悉设备工作特性及肺内不同部位肿瘤特点对获得最佳治疗效果具有重要意义。本研究根据病灶大小、形态及其部位，分别对肺癌病灶进行根治性消融(15例)及姑息性消融(7例)。15例根治性消融术后1个月14例为CR、1例为PR，术后3个月14例为CR、1例为PD，考虑与消融范围不够充分有关；7例姑息性消融术后短期消融范围内肿瘤坏死明确，达到减瘤效果，术后3个月及6个月肿瘤残余部分进展，需联合应用全身综合治疗。

冷冻消融常见并发症包括出血、气胸、感染及皮肤损伤等，少见并发症为冷休克；并发症发生率受病灶位置、肺部基础条件(如合并严重肺气肿、肺纤维化等)及操作者熟练程度等影响[14]。本组6例术中及术后即刻出现少量气胸，后自行缓解，考虑与消融针较粗及治疗时间相对较长有关；1例术后1周出现迟发性大量气胸，喘憋症状明显，经胸腔闭式引流后恢复；胸壁及大腿局部皮肤冻伤各1例，与术中低温管路保护不充分有关，予局部外用药物后缓解，提示术中充分隔离皮肤、避免其与设备管路接触并密切观察有助于避免皮肤冻伤。未见严重出血及感染等并发症。

综上，CT引导下经皮复合式冷冻消融治疗肺恶性肿瘤短期局部效果确切，安全性可控。但本研究样本量小，且部分病例同时接受全身治疗，有待扩大样本量，进行长期随访进一步观察其远期疗效。