住院老人“精神异常”原是“谵妄”作祟

●李靖

小张的爷爷，原本开朗幽默、平易近人，可是在做完了膝关节手术后第二天，却突然出现“精神异常”，不仅认不得儿子孙子，还胡言乱语，非要回老家种地，几个人拉都拉不住。这是啥情况？

咨询了医生后，小张才知道爷爷的这种情况在住院老人尤其是经历手术的老人中很常见，叫谵妄症。住院老人发生谵妄不仅治疗成本高，还常常导致严重的不良后果如认知功能下降、住院时间延长、再住院和死亡率增加等。所以，身边的照顾者一定要提前了解，科学的认识和面对老年人术后谵妄。

住院老人谵妄发生率高

谵妄是一种短暂的精神功能失调，以急性和突然的认知损害、定向力丧失、注意力下降、意识水平下降或感知障碍为特征。

术后谵妄在住院老人中最常见。术后谵妄是指患者在经历外科手术后1周内出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24～72 小时以内，是外科术后常见并发症。老人术后谵妄的发病率因患者人群、手术类型、手术时机（急诊或择期）、评估工具等因素而异。不同报告的发生率差异很大，如心脏手术后谵妄发生率为6%～46%，血管手术后为5%～39%，胃肠道手术后为8%～54%，关节置换手术后为5%～14%。此外，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低，大手术后发生率较高，有创手术术后谵妄发生率高于介入手术，急诊手术高于择期手术。

至于其他住院老人谵妄发生率，有数据显示，急诊科发病率为10%，普通病房中为30%～50%，重症监护病房（ICU）中谵妄的发病率可达80%或者更高。

住院老人谵妄对患者早期和远期预后都有不良影响。老年患者一旦发生谵妄，谵妄患者躯体功能下降、住院时间延长、院内并发症风险增加3～5 倍、1年死亡率约25%。虽然大部分谵妄是一过性的.然而有统计结果显示，住院期间出现谵妄的老人中，45%出院时仍有谵妄，出院1 个月后仍有谵妄者占33%。长期随访研究结果显示，谵妄患者远期认知功能障碍发生率增加、生活质量降低、远期死亡率增加。

老人谵妄的易感因素和促发因素

老年住院患者发生谵妄的危险因素主要分为易感因素和诱发因素，易感因素指导致患者易出现谵妄的慢性因素，诱发因素指引发患者发生谵妄的急性疾病或事件。

1.易感因素：高龄（＞75 岁）是谵妄的易感因素。65 岁以上患者谵妄发生率明显增加，且随年龄增长而增加；术前或住院前存在认知功能改变（如痴呆、认知功能损害、抑郁等）的患者，或既往发生过谵妄的患者；存在自主活动受限、活动耐量降低或存在视觉、听觉损害的老年患者；存在多种病共存、睡眠障碍、或有脱水、电解质紊乱、营养不良、衰弱、严重低蛋白血症及维生素D 缺乏等情况的患者是谵妄的高发人群；住院前应用药物品种过多，尤其是影响精神活动的药物均可增加术后谵妄风险。

2.诱发因素：主要包括急性疾病和慢性疾病的急性加重，如创伤和骨折患者多病情紧急，术后谵妄发生率高于其他择期手术患者；手术/麻醉或住院期间的约束、留置导尿管、药物（尤其是镇静催眠药和抗胆碱能药）、疼痛、脱水或电解质紊乱、尿潴留、便秘、睡眠不好等；此外，术后并发症可增加谵妄发生的风险。并发症越多越重，发生谵妄的风险越大。老年住院患者发生谵妄的风险是由易感因素和诱发因素的总和来决定的。即存在的易感因素越多，所需的诱发因素就越少，越容易出现谵妄，这就可以解释相同的诱发因素下为何老年人和衰弱的成年人更易出现谵妄，而年轻人不易出现谵妄。了解这些因素有助于识别易发生住院谵妄的高危人群，以便采取相应的预防措施。

特点：起病急、病程波动、昼轻夜重

谵妄的临床表现有三个明显的特征：一是起病急，症状常在24小时内出现、消失或加重、减轻。如老年人出现术后谵妄，通常在术后第1～3 天；二是症状常迅速波动，变化很大：三是昼轻夜重，患者白天交谈对答如流，晚上却出现意识混浊或是白天嗜睡、夜间吵闹。

临床上谵妄可分为三种类型：高活动型，患者有明显的烦躁不安、易激惹、突发攻击、幻觉和胡言乱语等症状，一般易被护士或家属关注；低活动型谵妄约占50%，患者主要症状为嗜睡、沉默不语、安静不动和认知分离，常被临床忽视；混合型约占25%左右，兼有高活动型和低活动型谵妄的部分临床特点。

谵妄最显著的症状是意识混浊伴有对时间、地点、人物的定向紊乱。如病人不能正确辨认上午还是下午，白天还是夜晚，不知年代和季节，不能估计所度过的时间长短。病人不知自己在什么地方，不能正确回答是在医院、在家中、还是在旅馆，或不能正确识别周围人等等；此外，很难集中注意力。对每天经常发生的事情和日常常规活动往往发生错乱；性格和情绪改变也很常见，如变得易发火、行为不当、胆怯、劲头过度，甚至明显的精神病征象。

老人谵妄，非药物治疗为主

住院老人谵妄常是一种一过性病理现象，一般只要把原发病控制好，积极非药物治疗，大部分患者很快就可以恢复正常。

发现家里老人出现谵妄，首先要特别注意患者的安全，防止发生意外（摔伤、伤人或者自杀）。如加床档或保护性约束，定时翻身、拍背等；其次，做好护理工作：加强对老年人生命体征的监护，观察血压、血脂、心率等，防止出现心力衰竭、电解质紊乱、贫血等并发症；移走或调低周围的噪音设备，手脚放轻，避免做出惊醒患者的举动，讲话时尽可能保证语气平静，不要一惊一乍地吓到老人，以保证充足睡眠；白天房间的光线不要太昏暗、也不要太刺眼。尽量让患者得到家人的陪护，家人应细心、耐心安慰，消除其负面情绪，照护患者时，可以利用患者清醒时和他们交流，如时常告诉患者：我是XXX，是你的什么人，你现在在医院，现在是XX年XX月XX日上午/下午几点。交流中避免争辩或说服，尽量顺从他们的要求，注意语言、语调，使其有安全感；术后早期需要适量活动。老人的不适和疼痛要尽量帮助解决；保证充分的营养，如果不能经口进食，可能需要进行鼻饲，或肠外营养。

特别提醒：对于住院老人谵妄的预防重于治疗。预防在住院前就应该开始，建议术前进行老年科会诊直至出院，根据医生的建议做好预防工作。这样可使70 岁以上住院患者的谵妄发生率降低约1/3。如：查找可能引起术后谵妄的原因并尽量纠正；尽量避免应用对精神起显著作用的药物；术后早期活动，尽可能避免身体约束。及时处理不适或疼痛，保证患者有足够的睡眠；视力或听力不好的患者尽早给予眼镜、助听器帮助；鼓励、协助患者进食和饮水，保证足够的食物摄入；白天室内灯光开启，夜间关闭，模仿正常的睡眠觉醒周期，夜间最少的干扰病人睡眠；一对一护理或提供陪护，允许家庭成员与老人相处（包括陪夜），尽量由相同的人轮班照料患者等等。