CTPI成像技术联合ctDNA评估进展期NSCLC TKI获得性耐药的临床研究＊

彭万宏 宋 浩

1.湖北省中西医结合医院 (湖北 武汉 430015)

2.三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院 (湖北 宜昌 443000)

表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors，EGFR-TKI)可增强EGFR驱动的进展期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancers,NSCLC)治疗疗效，但大多患者在治疗1年内产生耐药，早期评估进展期NSCLC患者EGFR-TKI获得性耐药，将为进展期NSCLC的治疗提供精准的参考信息[1-2]。研究[3-4]发现，肿瘤血管生成状况与其恶性生物学行为密切相关，并会影响抗肿瘤疗效。低剂量CT灌注扫描(computed tomography perfusion imaging，CTPI)不但能够显示NSCLC形态学改变，还可评价活体内肿瘤血管生成情况 。循环肿瘤DNA(circulatingtumor DNA，ctDNA)比组织活检更快，且可重复性提高，可评价肿瘤负荷、癌症实时信息，能实现对肿瘤进展的实时跟踪[5-6]。本研究探讨CTPI成像技术联合ctDNA评估进展期NSCLC患者EGFR-TKI获得性耐药的价值，以期为临床靶向治疗提供精准参考。

1 资料和方法

1.1 对象选取2019年1月至2021年10月127例进展期NSCLC患者作为研究对象。

纳入标准：符合NSCLC诊断标准[7]；T3、T4分期患者；有EGFR-TKI治疗史，并明确临床获益；自愿签署知情同意书；有可测量的病灶；组织学或细胞学证实转移的或不可切除的NSCLC。排除标准：伴有其他系统恶性肿瘤者；软脑膜疾病者；严重心血管疾病者；间质性肺疾病者；伴有会限制研究依从性的疾病，如精神疾病、认知障碍等。本研究经医院伦理委员会审批，全组患者及其近亲属充分知情，自愿加入。

1.2 方法

1.2.1 分组 所有患者入组后继续给予EGFR-TKI治疗，吉非替尼(江苏天士力帝益药业有限公司，国药准字H20203704)0.25 g/次，口服，1次/d，治疗6个月。根据治疗6个月后是否发生获得性耐药分为耐药组、非耐药组。EGFR-TKI获得性耐药的定义[8]：有EGFRTKI治疗史，并明确临床获益，实体瘤疗效评价标准为完全或部分缓解，或接受EGFRTKI治疗后≥6个月符合实体瘤疗效评价为疾病稳定标准；无EGFR-TKI以外其他治疗；EGFR-TKI继续用药后实体瘤疗效评价为疾病进展，且在疾病进展期的最近30 d内持续使用EGFR-TKI。

1.2.2 CTPI成像 治疗前、治疗6个月后分别取受检者双手上举仰卧位，CT仪(荷兰飞利浦，Brilliance 256排)，自胸廓入口扫描至肺底部，碘帕醇(370 mgI/mL，四川科伦药业股份有限公司/山东科伦药业有限公司，国药准字H20213528)按照5.0mL/s经肘静脉团注5 s后进行灌注扫描，自动管电流，管电压80kV，重建层厚0.625 mm，连续扫描50s，机架旋转时间0.27 s，准直128×0.625 mm。

运用iDose 3级算法重建分析处理图像，选取肿瘤最大层面作为感兴趣区，测量血容量、灌注值、强化峰值、强化峰值时间(time to peak，TTP)，由2名高年资医师共同分析数据，取两者一致意见作为最终数据。

1.2.3 ctDNA检测 治疗前、治疗6个月后分别采集肘静脉血各5 ml，采用磁珠法DNA提取试剂盒和荧光定量聚合酶链反应法检测血浆ctDNA水平，试剂盒购于北京群晓科苑生物技术有限公司。

1.3 统计学方法采用SPSS24.0软件，计数资料用n(%)表示，用χ2检验，计量资料以()表示，用t检验，采用Logistic分析EGFR-TKI获得性耐药的相关影响因素，采用受试者工作特征曲线(Receiver operating characteristic，ROC)及ROC下面积(Area under the curve，AUC)分析血容量、灌注值、强化峰值、ctDNA评估EGFR-TKI获得性耐药价值，检验标准P＜0.05。

2 结果

2.1 两组基线资料比较耐药组各项基线资料与非耐药组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 两组CTPI成像、ctDNA比较耐药组治疗前血容量、灌注值、强化峰值、TTP、ctDNA与非耐药组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；非耐药组治疗后血容量、灌注值、强化峰值、ctDNA低于治疗前(P＜0.05)；耐药组治疗后血容量、灌注值、强化峰值、TTP、ctDNA与治疗前比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；耐药组治疗后血容量、灌注值、强化峰值、ctDNA高于非耐药组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组CTPI成像、ctDNA比较

2.3 EGFR-TKI获得性耐药影响因素分析血容量、灌注值、强化峰值、ctDNA均与EGFR-TKI获得性耐药相关(P＜0.05)。见表3。

表3 EGFR-TKI获得性耐药影响因素分析

2.4 治疗前后CTPI成像、ctDNA变化评估EGFR-TKI获得性耐药的ROC分析治疗前后血容量、灌注值、强化峰值、ctDNA差值评估EGFR-TKI获得性耐药的AUC分别为0.803、0.787、0.747、0.836；治疗前血容量、灌注值、强化峰值联合ctDNA的AUC为0.911，大于ctDNA及其他单一指标(DeLong=5.026、8.534、8.617、4.893，P＜0.05)，各指标联合的敏感度为84.62%，特异度为87.50%，见图1。

图1 治疗前后CTPI成像、ctDNA变化评估EGFR-TKI获得性耐药的ROC

3 讨论

EGFR-TKI靶向治疗以EGFR为靶点，疗效首先反映在微血管变化上。CTPI成像不仅能观测解剖学信息，还能无创获取活体组织血流灌注信息，敏感地发现EGFR-TKI靶向治疗前后肿瘤血管与血流信息改变 。本研究发现，耐药组治疗后血容量、灌注值、强化峰值与治疗前相似，而非耐药组治疗后血容量、灌注值、强化峰值低于治疗前，且低于耐药组，提示血容量、灌注值、强化峰值可能与进展期NSCLC患者EGFR-TKI耐药有关，后续的多因素分析证实了以上结论，故采用CTPI成像检测以上参数有助于评估EGFR-TKI获得性耐药。吕全喜等[9]报道，EGFR-TKI治疗后，疾病控制组血容量、灌注值、强化峰值比疾病进展组低，本研究结论与之相似。Chen YS等[10]报道，血容量、灌注值、强化峰值与NSCLC组织微血管密度显著相关，可反映肿瘤的转移和播散能力。EGFR-TKI靶向治疗通过抑制肿瘤新生血管形成，阻碍癌细胞生长，增加癌细胞凋亡，若未发生耐药，则血容量、灌注值、强化峰值显著降低，反之各参数无明显变化或升高，故可对EGFRTKI获得性耐药情况进行评估。治疗前后血容量、灌注值、强化峰值差值评估EGFR-TKI获得性耐药的AUC分别为0.803、0.787、0.747，可见治疗前后血容量差值评估价值较高。

ctDNA与肿瘤组织携带相同的基因组信息，可反映手术、放化疗等治疗后肿瘤负荷改变，被视为癌症疗效判断的标志物。本研究结果显示，耐药组治疗后ctDNA较治疗前稍升高，但无明显差异，非耐药组治疗后ctDNA显著低于治疗前，并低于耐药组，多因素分析显示，ctDNA是进展期NSCLC患者EGFR-TKI获得性耐药的一个相关影响因素，可作为评估EGFR-TKI获得性耐药的一个指标。朱立才等[11]研究指出，EGFR-TKI治疗后，ctDNA无明显降低甚至增加者，预示患者发生EGFR-TKI耐药，与本研究结论一致。在以上研究基础上，本研究还进行了ROC分析，结果显示治疗前后ctDNA差值评估EGFR-TKI获得性耐药的AUC为0.836，大于单独的血容量、灌注值、强化峰值，提示在单一指标中，ctDNA评估价值最高。而治疗前后血容量、灌注值、强化峰值联合ctDNA变化的AUC为0.911，大于ctDNA及其他单一指标，因此建议临床将CTPI成像技术与ctDNA联合使用。一方面通过CTPI可发现NSCLC解剖、血流信息情况，另一方面通过ctDNA能揭示关于原发NSCLC和肿瘤转移后的遗传物质信息，较CT能更早、更灵敏地发现NSCLC患者病情进展，所以CTPI成像技术联合ctDNA评估进展期NSCLC EGFR-TKI获得性耐药价值更高。