前纵隔上皮样血管内皮瘤CT表现与病理相关征象分析

弋春燕 马 捷 曾显荣 王婧妍

广东省深圳市人民医院 (广东 深圳 518000)

上皮样血管内皮瘤(EHE)是1982年由Weiss SW和Enzinger FM[1]首先报道41例以血管为中心却具有上皮样外观的肿瘤，早期多诊断为癌或者转移瘤，然而它的临床预后多位于血管瘤及血管肉瘤之间，所以称之为上皮样血管内皮瘤。Weiss SW报道的41例病人中四肢发病率最高58%、其次是躯干15%，而纵隔仅1例占2%。因EHE占所有血管肿瘤不到1%，所以临床、影像及病理对其认识不准确，经常被误诊并且未经适当治疗，导致在某些情况下预后不良，Deyrup AT[2]等报道有25%的患者发生复发或转移，高达15%的患者死亡。而更加不幸的是纵隔EHE具有CT影像资料的病例更加稀少，均是个例报道，术前诊断均误诊,且多误诊为良性，这与我们对其影像特征认识不足有关，同时对于其CT表现的病理基础，各论文推测的结论不一。所以本文通过分析一例EHE的CT表现并结合相关文献对其临床、病理及CT征象进行比较分析，解决以下3个问题：(1)EHE有哪些影像学表现；(2)什么影像征象对其术前诊断有提示作用；(3)CT各征象产生的病理基础是什么。

1 资料与方法

1.1 一般资料女，45y无明显诱因出现胸闷、胸痛。CT：前上纵隔肿块，呈分叶状，部分边缘清晰，平扫CT密度不均匀，其内伴有高密度(CT值123HU)、脂肪密度(-32HU)及软组织密度(43HU)，增强后软组织密度部分明显强化CT值约104HU。考虑畸胎瘤可能(见图1)。

图1 CT增强：图1A：平扫可见点状高密度影(箭头)，其内伴有裂隙样脂肪密度(三角形)；图1 B：增强期内可见裂隙样低密度影与周围脂肪相延续(箭头)；图1 C：冠状位显示明显受压、变窄的左侧头壁静脉(箭头)；图1 D：左侧胸壁静脉代偿增粗、迂曲(箭头)。图2 HE染色(×100)：图2A：胞质内较多空泡形成(箭头);图2B：肿瘤细胞略呈梭形排列呈索状(箭头).

术中发现前上隔肿块质硬，与左无名静脉、双侧胸膜、粘连。左侧无名静脉被包绕，其外侧可见代偿增粗静脉。

病理大体表现为结节切面灰黄灰褐实性，质中。组织形态学表现为由排列成短索状和小巢状的瘤细胞组成，基质部分呈黏液透明样，瘤细胞呈圆形、多边形及梭形，胞质内管腔或空泡形成。瘤细胞核分裂呈空泡状，核仁不明显，核分裂像少见。免疫组化：Vimentin(+)、CD31(+)、CD34(+)、Fli-1(+)、EMA(灶+)、SMA(-)。结合形态学及免疫组化结果，病变符合上皮样血管内皮瘤(见图2)。

1.2 方法收集1990～2019年PUBMED及中国知网收录的具有完整病理及CT资料的前纵隔上皮样血管内皮瘤，分析其患者性别、年龄、病理(免疫组织化学、化生骨、破骨细胞样巨细胞、脂肪细胞)及CT征象(肿块密度及与周围血管的关系)。采用SPSS 22软件对患者发病年龄、大小、CT及病理特征进行统计学分析。定量数据结果以()表示，CT征象与病理相关性比较采用Fsher's精确检验。由两名医师同时收集文献及患者资料，并最后讨论分析得出结论，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

共收集具有完整病理及CT资料文献15篇共17例患者[3-17](见表1)，其中Xiaojun Yao[14]报道病例中收入2例病例，男性8例，女性9例，发病年龄18-79岁(48±15.49)，肿瘤最大长经3.3cm～20cm(6.74±4.12cm)。

表1 病例信息汇总

免疫组织化显示CD31阳性11例(64.7%)、CD34阳性12例(70.6%)、Vimentin阳性8例(47%)、VIII阳性7例(41.2%)；CT显示肿块钙化12例(70%)、脂肪7例(41%),病理组织学显示含有化生骨8例CT均表现为高密度，而另外4例CT表现为高密度患者，1例病理提示含有软骨粘液样基质，3例含有钙化组织。而病理提示含有破骨细胞样巨细胞5例，其中3例CT表现为高密度，另外2例无高密度表现，然而3例CT高密度患者患者均合并化生骨，CT高密度与化生骨有明显相关性(P=0.029)而与破骨细胞样巨细胞无明显相关性(P=1)。CT显示7例脂肪密度患者其中3例细胞学显示有成熟脂肪细胞，而另外4例细胞学未提及。13例提及周围血管关系，来源于头壁静脉6例(46%)、上腔静脉3例(23%)，主动脉弓旁3例(23%)、胸内静脉1例(8%)。11例提及术前诊断均误诊，10例误诊为良性(90%)，误诊为畸胎瘤5例CT均表现为高密度和脂肪密度，而另外6例CT高密度患者未给出术前诊断，误诊为胸腺瘤6例CT均无高密度及脂肪密度，其中1例误诊为恶性胸腺瘤，见表2。

表2 CT与病理特征对照

3 讨论

EHE是一种罕见的血管类肿瘤，起源于血管内皮细胞，是一种病理和生物学具有侵袭性的肿瘤，位于良性血管瘤和恶性血管肉瘤之间，可以发生于全身各器官或组织，而纵隔发病率约占全身发病率的2%～8%之间[2]。因为EHE占所有血管肿瘤的不到1%，因此经常被误诊并且未经适当治疗，导致在某些情况下预后不良，超过50～76%的患者无症状[18]。因其发病率少至今没有对纵隔EHE进行的大病例研究，其中1998年Ferretti GR[17]对文献进行回顾分析20例纵隔EHE，发病年龄为19-79岁，本研究患者发病年龄为18-79岁(48±15.49)，男性发病率略高于女性，纵隔EHE临床症状和体征是无特异性，主要是由于局部压迫和邻近器官的刺激，如胸痛，咳嗽，呼吸困难，声音嘶哑等，一些无症状患者体检意外发现[12]，而发现时肿瘤通常较大，这可能与肿瘤生长于前纵隔空间较大有关，文献中17例患者，肿瘤最大长经约6.74±4.12cm，最大可达22cm。

从1982年Weiss和Enzinger首次报道并提出EHE概念至今随着对EHE认识的加深及免疫组织化学技术的开展，学者发现EHE也可以发生于多种实质脏器如肝、肺、纵隔、胸膜、腹膜、脑及骨等，学者发现不论发生于软组织或者器官如肝、肺均容易误诊，肝脏EHE误诊为硬化性胆管癌，而肺EHE则多误诊为支气管肺泡癌[19-20]。纵隔病例基本被误诊，对于纵隔病变CT检查作为首先的影像学检查方式，它不仅可以对肿瘤进行定位，还可以通过增强了解肿瘤血供及与周围组织器官关系，指导临床治疗。收集15篇文献共17例患者，其中7例未给出术前诊断，10例有术前影像诊断患者均误诊，误诊率100%，且90%误诊为良性畸胎瘤或者胸腺瘤，5例CT表现为高密度及脂肪密度的患者误诊为畸胎瘤，5例软组织肿块患者误诊为胸腺瘤。

EHE是典型的血管中心性肿瘤，63%起源于血管，特别是大静脉或中静脉[1]，本文13例文献提及与周围血管关系，其中6例起源于头壁静脉、3例上腔静脉、3例位于主动脉弓旁、1例起源于胸内静脉。由于对EHE的CT征象不了解，所以术前对于肿瘤的良恶性判断及周围血管关系没有给予重视，本文这例回顾分析CT图像发现其与左侧头壁静脉关系密切，头壁静脉明显包绕，远端消失，并且可以发现周围静脉代偿增粗(见图1C～图1D)与术中所见相符。Weiss[1]研究显示10%～20%的EHE病例分别表现出局部复发和转移，而本研究中这例患者术中无法与左无名静脉分离，最后切除无名静脉。导致左上肢水肿，左侧胸腔积液，所以术前CT对肿瘤周围血管关系判断对肿瘤诊断及治疗非常重要。

免疫组织化学方面，内皮分化是诊断EHE的重要标准,肿瘤细胞可表达多种血管内皮抗原：CD31、CD34、VIII因子、Vimentin、FLI-1、ERG。其中FLI-1、ERG作为新的血管标记物抗原[21]，所以本文CD31、CD34、VIII因子及Vimentin相关抗原，CD31阳性率 64.7%、CD34阳性率70.6%、Vimentin阳性率47%、VIII阳性率41.2%；Julio A[3]研究发现在髓脂瘤伴有EHE的患者中表达WWTR1-CAMTA1融合基因，而这例患者CT表现具有高密度及脂肪密度，因病理对上皮样血管肿瘤分类存在相当大的重叠，Errani C[22]等研究不同类型的上皮样血管肿瘤发现EHE均表达WWTR1-CAMTA1融合基因，同时提出WWTR1-CAMTA1融合基因可以应用于EHE判别工具。

EHE肿瘤细胞呈显著的上皮样形态：圆形、多角形或略梭形，部分瘤细胞胞质内可见空泡，其内有时可见红细胞，提示较为原始的血管腔分化肿瘤，肿瘤间质由于含有丰富的硫酸黏多糖而呈淡蓝色或粉色透明样，20%的肿瘤在其间质内可见钙化和化生骨形成，少数病例还可见破骨细胞样多核巨细胞，尤其是发生在纵隔和骨的病例[12,23]。本文收集17例患者中8例表现为化生骨，3例有钙化，均在CT上表现高密度影，而另外1例CT表现为高密度表现为明显的软骨粘液样基质；5例病理显示有破骨细胞样巨细胞患者，3例CT表现为高密度，2例无高密度，然而3例CT高密度患者同时含有化生骨，所以当CT表现为高密度时，提示化生骨可能性大，破骨细胞样巨细胞可能与CT高密度无关，这与Noel Weidner和Qi Wan[4,9]认为的CT高密度可能与破骨细胞样巨细胞有关不相符，同时我们发现在不含有化生骨只有破骨细胞样巨细胞情况下，肿瘤均误诊为胸腺瘤[6,8]。7例CT表现为脂肪密度的患者，其中3例病理提示有成熟脂肪细胞，1例伴有髓脂瘤，而另外4例患者(包括本文章中一例)未提及脂肪细胞，而早期3篇文章[3,5,11]未对3例患者脂肪密度产生原因进行分析，分析本例患者CT图像，发现脂肪与病灶周围脂肪相延续，并呈裂隙样向中心深入肿块内部 (见图2B)，同时学者报道的肝脏和肺部EHE肿块内无明确脂肪密度[19-20]，本文大胆推测纵隔EHE肿块内脂肪可能是肿瘤生长过程中包绕周围脂肪所致，而实质脏器周围无脂肪组织，所以纵隔含有脂肪而其他实质脏器则不含有脂肪。至于病理为什么没有提及脂肪细胞，是否于病理取材有关，还需要病理科与影像科医师以后进一步对比、总结。

前纵隔EHE在CT上多表现为高密度及脂肪密度，与其病理基础(化生骨及脂肪组织包绕)有关，同时在术前CT诊断中应该特别注意肿块与血管关系，指导临床手术治疗，避免误诊为良性胸腺瘤或畸胎瘤，导致错过最佳治疗时机。