多模态CT扫描成像技术对老年急性缺血性脑卒中患者侧支循环及预后的评估价值＊

阮成伟 梁 琰 李展展 张永强 杜 娟

三门峡市中心医院CT诊断中心(河南 三门峡 472000)

急性缺血性脑卒中(AIS)发病率较高，且因有效治疗时间窗较短极易导致患者残疾和死亡[1]。近年研究证实，脑动脉侧支循环状态在责任血管成功再通和缺血脑组织成功再灌注环节中及其重要，是否建立有效颅内侧支循环可影响AIS患者的病灶面积、预后、复发等[2-3]。CT是临床上诊断脑卒中的常用影像学检查方法，CT平扫(NCCT)可区别脑卒中是缺血性还是出血性卒中，但受制于图像分辨力，导致其临床应用有一定局限性，而随着医学影像技术的发展进步，近年来CT灌注成像(CTP)、CT血管成像(CTA)凭借其独特的优势在AIS诊断、疗效评估及预后判断中得到广泛应用[4-5]。目前，临床上更多选择将NCCT、CTP和CTA 3种技术即“一站式多模态CT”联合应用。本研究旨在探讨多模态CT扫描成像技术对老年AIS患者侧支循环及预后的评估作用，以期为AIS患者临床治疗方案的制定及选择提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2020年8月至2021年8月于我院接受诊疗的98例AIS患者根据MRI-DWI检查结果及ASPECTS分[6]为侧支循环良好组(59例)及侧支循环不良组(39例)。

纳入标准：诊断均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[7]中相关标准；首次发病，发病时间≤6 h，NIHSS评分＞6分；单侧大脑中动脉M1段和(或)颈内动脉血管狭窄；入院获取完整影像资料；完成3个月随访。排除标准：NCCT检查提示颅内出血者；既往存在同侧脑半球中度或重度中风史者；大脑中动脉自行再通者；CT扫描图像图像质量差者；无法完成随访者。

1.2 多模态CT检查方法使用GE Revolution 256排512层螺旋CT进行多模态CT扫描。NCCT扫描颅底部至颅顶部，连续扫描获取25个图像。全脑CTP：以眦耳线为基线，从颅底部层面向上10或15 cm为感兴趣区脑组织，以5mL/s的注射速率使用双筒高压注射器由肘静脉注入50mL碘海醇(350 mg I/mL)及20mL生理盐水，注射对比剂后延迟5 s开始扫描，曝光一次覆盖范围10或15 cm，采用摇篮床技术，连续对感兴趣区脑组织进行动态灌注扫描，共采集33个动态容积数据。头颈CTA：CTP扫描完成后间隔10 min采用Neuro-DSA模式进行，扫描主动脉弓至颅顶部。

1.3 图像后处理CTP：重建成0.6mm层厚的薄层图像，传输至后处理工作站GE AW4.7，将异常灌注范围勾画为感兴趣区(ROI)，测得2个连续层面的绝对灌注值，定量分析灌注参数。多时相CTA：根据时间一密度曲线选取达到强化峰值的动静脉早、中、晚期和毛细血管期等薄层灌注图像，根据容积数据进行血管重组，获取动态CTA图像。所有数据测量及分析均由2名从事神经影像诊断的高年资主治医师进行，如两人意见不统一，则经商讨获得一致意见。

1.4 评价标准及观察指标(1)CTP灌注参数。(2)不同mCTA脑侧支循环评分患者梗死核心容积[8]，梗死核心容积定义为局部CBF＜30%。(3)诊断准确度。(4)神经功能及预后评估：采用NIHSS量表[9]评估患者入院时溶栓治疗24 h及2周后的神经功能。预后评估：28 d内死亡率及随访3个月的Rankin修订量表评分(mRS)[10]。

1.5 统计学方法采用SPSS 26.0统计软件进行数据处理与分析，计量资料用()描述，t、F检验，计数资料采用(%)表示，χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较两组性别、年龄、BMI、合并症及脑梗死位置比较，差异无统计学意义(P＞0.05)(见表1)。

表1 临床资料比较

2.2 CTP灌注参数比较侧支循环良好组CBV、CBF、MTT、TTP均大于侧支循环不良组(P＜0.05)(见表2)。

表2 CTP灌注参数比较

2.3 梗死核心容积比较mCTA侧支循环评分越高，梗死核心容积越小(P＜0.05)(见表3)。

表3 梗死核心容积比较

2.4 检查结果比较以MRI-DWI检查作为诊断“金标准”，其中有78例首次头颅NCCT检查即发现早期脑梗死病灶，诊断准确度为79.59%(78/98)。90例患者CTP发现与临床症状相对应的脑灌注异常区，诊断准确度为94.84%(90/98)。CTA显示，病灶侧大血管基本正常20例，病灶侧大脑中动脉狭窄或闭塞30例，病灶侧大脑前动脉狭窄或闭塞25例，病灶侧颈内动脉狭窄或闭塞23例。多模态CT检查诊断准确度94.84%(90/98)高于NCCT检查诊断准确度79.59%(78/98)(χ2=6.000，P=0.014)。

2.5 预后情况比较两组NIHSS评分均随治疗时间延长逐渐降低(P＜0.05)；溶栓治疗24 h和治疗2周后，侧支循环良好组NIHSS评分低于侧支循环不良组(P＜0.05)；随访3个月，侧支循环良好组mRS评分低于侧支循环不良组(P＜0.05)(见表4)。

表4 预后情况比较

3 讨论

侧支循环是缺血性卒中的梗死核心的决定因素，当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，各级侧支循环会随之建立，以维持局部脑血流灌注平衡，实现缺血区域的灌注代偿[11]。近年研究指出，良好的侧支循环在颅内动脉闭塞后可增加缺血半暗带血供，延长脑组织存活时间，减少梗死灶容积，改善预后，降低复发风险[12]。

多模态CT成像方法中NCCT对于诊断早期及超早期的AIS患者阳性率较低，漏诊率较高，CTP可反映卒中患者脑组织血流异常灌注情况，提供血流动力学信息，CTA可明确供血动脉的异常变化，用于判断闭塞血管、狭窄部位、侧支循环代偿评价[13]。脑灌注各参数中，CBV反映颅脑异常灌注及梗死核心区，CBF评估血流动力指标，TTP反映血流受损情况，MTT反映脑灌注压，急性脑梗死时，CTP表现为CBV、CBF、MTT、TTP降低，提示侧支情况较差，在很大程度上发生大面积脑梗死，脑微循环功能不佳，患者预后可能较差[14]。本研究2组患者各脑灌注参数比较提示尽管存在血流缓慢因素，但侧支循环良好组仍能维持脑灌注，而侧支循环不良组血流动力学明显下降，灌注降低，说明侧支循环代偿良好者能维持脑组织血供及具有改善脑血管储备的能力，反之预示着血流动力学及灌注压的不足，提示侧枝循环代偿较差[15]。

图1 图1A～图1D，mCTA显示右侧大脑中动脉闭塞，右侧大脑中动脉的供血区强化延迟，强化程度与对侧基本相当，未见明显梗死灶，提示右侧大脑中动脉供血区侧枝循环代偿可维持脑基本血流供应。图2 图2A平扫示右侧大脑中动脉供血区脑实质密度无明显减低，灰白质边界尚清；图2B～图2F示患侧TTP和MTT延迟，患侧CBF和CBV与健侧相近，提示患侧侧枝循环形成，代偿良好。多模态CT扫描图见图1、图2。男，59岁，有长期高血压、糖尿病病史，左侧肢体无力。

目前，头颈部CTA对于颅内及颈部大血管狭窄严重程度评估准确性和特异性据相关报道显示可高达99%左右[16]。已有研究证实mCTA与DSA对侧支循环的评估效能一致性良好[17-18]。在本研究中，mCTA侧支循环评分越高，梗死核心容积越小，说明mCTA对临床预后具有良好预测效能。多模式CT仅扫描一次就能得到覆盖整个大脑的图像资料，对责任血管的狭窄程度、侧支循环的开放状况及脑组织的血液灌注情况均能进行准确评估，还能较好地判断梗死体积大小。在本研究中，NCCT对AIS的诊断准确度仅为79.59%，而多模态CT诊断准确度明显提高，为94.84%，可见多模态CT在临床上具有重要指导作用。此外，本研究亦对ASI患者的预后情况进行了评估，发现随着治疗时间延长，患者神经功能逐渐好转，而侧支循环良好组患者预后情况更好，这与既往研究[19]结果是一致的，也可表明多模态CT对AIS患者侧支循环状态具有良好评估效果。

综上所述，对AIS患者应用多模态CT进行侧支循环状态评估效果良好，有助于脑梗死体积判断及预后评估，对临床治疗具有重要指导意义。