改良血管端侧吻合方式在游离穿支皮瓣修复创面中的应用

郑颂耀，王静，马立保，刘奕璠，张圣星，俞亮，彭志祥，曾政，何鸿业

（惠阳三和医院 手足显微外科，广东 惠州 526211）

自1989年Koshima和Soeda首先报道穿支类型皮瓣并成功应用于临床后，逐渐成为显微外科创面修复的发展趋势[1-2]。2021年6月-12月，我院手足显微外科对16例四肢软组织创面缺损患者，采用改良动脉端侧吻合游离穿支皮瓣进行修复，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，男12例，女4例；年龄21～52岁，平均（30.5±1.6）岁。创面面积：3.2 cm×2.0 cm～17.8 cm×4.2 cm。手部创面12例，前臂创面1侧，足部创面2例，膝部创面1例。采用桡动脉掌浅支腕横纹穿支皮瓣修复9例，股前外侧动脉降支斜支穿支皮瓣修复7例。本研究获得惠阳三和医院临床伦理委员会批准，患者术前均签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 受区准备

患者取仰卧位，上肢外展备止血带。供受区为同一上肢体，采用臂丛神经阻滞麻醉；供受区为同一下肢体，采用腰硬联合麻醉；供受区为不同肢体则采用全麻并气管插管。麻醉满意后对受区彻底清创，根据残留创面大小、组织缺损情况选择供区并设计皮瓣布样，以供区能一期直接缝合为原则[3]。切开探查准备受区的血管，保留动脉主干动脉延续性，避免过度分离，保留原位相关穿支血管，避免非必要破坏导致结扎，邻近静脉解剖后尽可能保留、备用，创面彻底止血后湿盐水纱布包扎止血，再行后续手术。

1.2.2 皮瓣设计及切取

桡动脉掌浅支腕横纹穿支皮瓣设计及切取：桡骨茎突桡动脉搏动点标记为A点，舟骨结节处标记为B点，AB两点连线为桡动脉掌浅支腕横纹处的血管体表大体走行，用布样标记需切取范围，描画皮瓣轮廓。腕部行皮肤提捏试验，检测是否能直接闭合创面。切取皮瓣时，第一步在B点上切开靠近手掌鱼际处皮肤，探及桡动脉掌浅支进入鱼际区血管束，避免损伤邻近所有过路神经组织，并在神经组织的浅层分离并保护好神经组织；第二步切开A点，适当分离桡动脉血管鞘并探及桡动脉掌浅支动脉出芽处，避免损伤桡动脉掌浅支穿支进入皮肤的血管。桡侧，在桡神经浅支及前臂外侧皮感觉神经的浅面分离皮瓣的桡侧缘；尺侧，在探及正中神经掌浅支后在掌长肌腱鞘管浅面分离，尽可能保留掌长肌腱及桡侧腕屈肌腱鞘周组织，浅层分离皮瓣尺侧缘[4-5]。四周分离完成后保留桡动脉掌浅支及伴行静脉，松开上臂止血带确认皮瓣血供无误后切断蒂部动静脉血管并结扎。腕部供区线性皮内缝合，皮瓣切取备用。

股前外侧动脉斜支穿支皮瓣设计及切取：髂骨前上棘处标记为A点，髌骨外侧缘标记为B点，AB连线中点为O点，在O点上下3.0 cm处标记为O1、O2两点，耻骨结节处触及动脉搏动点为C点，OC连线，根据创面大小，修剪布样轮廓在O点AB线上，以AB线分为内侧1/3，外侧2/3。第一步在O1、O2点内侧缘切开探及深筋膜至黄色脂肪时，切开扩筋膜张肌内侧缘并寻找股直肌及股前外侧肌间的肌间隙，并顺利寻找到股前外侧动脉降支相关血管神经束，寻找其沿途的相关穿支及血管穿出途径，并未发现相关进入皮瓣内血管，继续探查发现为斜支动脉进入皮瓣，适当分离并保护，顺行探寻至扩筋膜深层为皮瓣的进入点，予保留扩筋膜张肌筋膜进入点处直径3.0 cm为宜，再次根据穿支血管明确穿出点调整皮瓣相关位置；第二步切开皮瓣外侧缘，探及穿支血管穿出点处并注意保护，股前外侧皮神经适当分离并携带入皮瓣内，完全游离皮瓣，确认皮瓣供血情况无误后，依据受区血管吻合条件，适当游离股前外侧动脉斜支的血管束长度，并未发现相关的神经组织加入血管束内，避免损伤神经组织，断蒂前适当对皮瓣进行修薄处理，以蒂部向外周斜面式剔除相关臃余脂肪组织，遇见相关血管束予适当保留。彻底止血后，再次确认皮瓣血运无误后，结扎相关动静脉血管。大腿部供区直接逐层缝合，尽可能关闭扩筋膜张肌筋膜组织。留置引流管，线性间断缝合皮内伤口，皮瓣切取备用[6]。

1.2.3 皮瓣修复及血管束吻合

将皮瓣置于创面区域内，以5/0可吸收线间断缝合固定皮瓣。于电子显微镜下将皮瓣血管蒂支与受区的相关血管吻合：6例与指动脉端侧吻合1根，皮下静脉与伴行静脉吻合1根；6例与桡动脉腕背深支端侧吻合1根，伴行静脉吻合2根；1例与尺动脉端侧吻合1根，伴行静脉吻合1根；2例与足背动脉端侧吻合1根，伴行静脉吻合2根；1例与膝内降动脉端侧吻合1根，皮下静脉吻合1根。确认血管吻合通畅，皮瓣血供无误，血管蒂部无迂曲扭转及组织卡压，皮下放置引流管，关闭皮肤。

1.2.4 改良端侧血管吻合的操作方法

将受区主干动脉斜剪一刀，形成一个活瓣，在活瓣相对面的中点平行于主干再剪一刀，适当长度，形成三个活瓣；将皮瓣动脉口径斜剪一刀，斜面最低点平行血管剪一刀，适当长度，形成三个活瓣。第一针缝合9点方向，9点至6点间断缝合，6点至3点间断缝合，完成一半的缝合后检查已缝合处管径内膜完好外翻，内径光滑，再次由9点至12点间断缝合，最后用肝素钠生理盐水冲洗，确认内径光滑，最后予3点至12点缝合完成（图1-3）。

图1 血管开窗示意图

图2 形成瓣叶状示意图

图3 血管吻合后血流通畅示意图

1.3 术后处理

术后皮瓣留置观察窗，周边予松软纱条包扎，并予石膏托适当制动，保持适宜体位。供区予松软纱条包扎并适当使用弹力绷带加压固定。术后患者卧床休息，适当抬高患肢，持续侧灯保温，输液扩容、抗痉挛（罂粟碱）、活血（参芎葡萄糖注射液）、镇痛（酮咯酸氨丁三醇注射液）、抗感染（注射用五水头孢唑林钠）等常规处理[7]。术后3 d内，每1～2小时观察皮瓣血运，由值班护士拍视频至微信工作群内；术后4～7 d，每4～6小时观察皮瓣血运；如厕前后必须严密观察血运情况，如有异常需及时对症处理。术后第2天，鼓励患者行健侧肢体适当功能训练，引流管48 h换药时取出，10 d后皮瓣及供区弹力绷带适当包扎。

2 结果

术后所有皮瓣血供良好均成活，其中2例修薄区皮缘早期出现部分缺血表现，经换药3周后脱痂愈合。随诊12～20（16±2）周，皮瓣外形满意，皮瓣质地及弹性良好，无色素沉着，供区无明显瘢痕增生，以线性瘢痕为主，无感觉功能障碍。

典型病例：患者 男，36岁，因交通事故致左前臂后侧软组织缺损4 h入院。予局部换药包扎，7 d后在气管插管全麻下行左侧前臂扩创、游离同侧股前外侧穿支皮瓣修复创面。术后皮瓣成活良好，皮瓣外形、质地及弹性均满意。供区存留线性瘢痕，无感觉功能障碍（图4-8）。

图4 左侧股前外侧皮瓣设计

图5 股前外侧皮瓣游离

图6 股前外侧皮瓣移植术后即刻

图7 术后10 d皮瓣成活

图8 术后10 d供区及受区

3 讨论

随着显微外科技术的发展，穿支皮瓣游离移植在临床上的应用越来越广泛，穿支血管相对于主干血管对供区血供的干扰甚微，目前可切取的穿支蒂游离皮瓣甚多。术中供受区血管吻合的方法依据血管条件多行端端吻合[1]，此吻合方式对受区远端或多或少造成干扰，尤其在较轻微创伤时，行动脉端端吻合术后肢体远端更易导致瘢痕增生，甚至挛缩，影响肢体功能。而端侧吻合如T形血管吻合、Flowthrough吻合，对受区以远的供血干扰甚微，更符合显微外科皮瓣修复重建特点，利于创面愈合[2]。

本研究在以往传统端侧血管吻合的基础上予以改进，可有效避免对主干血管的损伤，不干扰远端血供，趋于无创性缝合，对于熟练掌握显微操作技术的医师难度不大[8]，且此改良端侧吻合血管的术式多样化，以主干血管开窗为主，修剪或侧口切开多见[3]。

3.1 与传统血管端侧吻合术式比较存在的优势

⑴增大血管管径。将主干动脉斜行剪开，形成一个活瓣，增加相对管径，有效分流；⑵增加血管通畅率。此方法为瓣叶状缝合，难度较小，能增加管径的通畅率，更符合血流动力的方向，不易形成涡流，减少血栓形成风险；⑶改善血管入口狭窄。瓣叶状缝合可有效解决血管吻合口分流入口相对狭窄的问题，提供良好供血。相较传统行端侧吻合的皮瓣发生血管危象风险较低，避免过度灌流导致的不良后果。

3.2 术中注意事项

⑴穿支血管修剪斜口斜面角度约60°为宜，避免血管吻合后过度冗余，导致管腔通血后膨大，容易形成涡流；⑵主干血管修剪开口角度避免垂直，斜剪方向与血流方向相对；⑶主干血管在修剪开口前避免过度修剪，容易导致显微镊夹持困难，增加手术操作时间；⑷血管吻合顺序可行三点固定法吻合，由9点至6点后3点顺序，更好检查相关吻合区内侧面情况；⑸主干血管斜开口时，需参考穿支对接血管口径。

总之，此改良端侧吻合血管术式可确保主干血管的连续性，减少对血流干扰性损伤，确保有效供血；血管瓣叶状开窗吻合确保血流通畅，可操作性强。但本研究病例数较少，尚需大量临床病例数据支持。