高龄剖宫产后并发产褥感染的危险因素及血清细胞因子检测的临床意义

郑 芳，钟 洁，宋 丹

(绍兴市越城区人民医院 手术室，浙江 绍兴 312000)

高龄产妇生殖器官功能退化，骨盆比较坚硬，子宫收缩力较弱，易发难产、胎儿产伤，甚至窒息，一般选择剖宫产分娩方式，但剖宫产术后容易发生产褥感染，严重威胁产妇的健康[1-2]。研究[3]显示，剖宫产发生术后产褥感染的诱因可能有多种，通过干预危险因素，可以有效降低产褥感染的概率。剖宫产产妇产褥感染发生的部位、程度及范围不同，其临床表现也不相同，给诊断和治疗造成难度[4]。因此，选取有价值的生物学指标进行检测，对早期诊断和及时治疗极为重要。本研究通过菌体培养观察了产妇宫颈部革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌等病原菌的分布状况，并对血清PCT、IFN-γ、TGF-β、CRP水平进行检测，探讨高龄剖宫产产妇产褥感染的有关危险因素，以期降低高龄产妇发生产褥感染的概率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2019年1月—2021年1月在绍兴市越城区人民医院接受剖宫产术的860例高龄产妇的病例资料。纳入标准：①年龄≥35周岁；②成功行剖宫产术；③产前无感染性炎症性疾病。排除标准：①合并机体免疫功能缺失；②合并恶性肿瘤；③合并肝、肾功能不全；④产妇有吸烟酗酒史；⑤临床资料不完整。回顾性分析已豁免知情同意。

1.2 资料收集

1.2.1 一般资料 收集研究对象的年龄、体重指数(BMI)、糖尿病史、高血压史、贫血、剖宫产史、孕期生殖道感染反复发作情况、术中出血量、手术时间及留置导尿管时间，由2位专人负责数据录入，建立数据库。

1.2.2 血清学相关指标 记录产妇血清中降钙素原(procalcitonin，PCT)、干扰素-γ(interferon-γ，IFN-γ)、转化生长因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。

1.2.3 病原学检查结果 按照《临床检验操作规程》[5]，对术后发生产褥感染的产妇进行阴道黏液取样，对样本分别进行支原体和细菌的培养，记录培养结果。

2 结果

2.1 产褥感染情况 参照《妇产科学》产褥感染诊断标准[6]，860例产妇中发生术后产褥感染60例，感染率为6.98%，其中会阴切口感染发生率最高，占38.33%；阴道感染发生率为 26.67%；泌尿系统感染发生率为 20.00%；剖宫产切口感染发生率为8.33%；其他部位感染发生率为6.67%。共检出产褥感染病原菌55株，详见表1。

表1 产褥感染的病原菌分布

2.2 剖宫产术后产褥感染的单因素分析 是否发生产褥感染的产妇间，年龄、BMI、高血压史、剖宫产史、贫血史、孕期生殖道感染反复发作次数、手术时间的差异无统计学意义(均P>0.05)；糖尿病史、术中出血量、留置尿管时间的差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 高龄产妇剖宫产术后产褥感染的单因素分析

2.3 剖宫产术后产褥感染影响因素的Logistic回归分析 以剖宫产术后是否存在产褥感染为因变量，以单因素分析中有统计学意义的相关因素为自变量，建立Logistic回归模型。自变量赋值：合并糖尿病(否=0，是=1)、贫血(否=0，是=1)，术中失血量(<500 mL=0，≥500 mL=1)，留置导尿管时间(<24 h=0，≥24 h=1)。结果显示，合并糖尿病(OR=1.052)、术中失血量≥500 mL(OR=1.547)是剖宫产术后产褥感染因素的独立危险因素(均P<0.05)，见表3。

表3 高龄产妇剖宫产术后产褥感染影响因素的Logistic回归分析

2.4 剖宫产术后产褥感染患者的炎症因子水平及ROC分析 感染组剖宫产术后24 h的血清PCT、IFN-γ、TGF-β、CRP水平均高于未感染组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表4。ROC分析显示，PCT、IFN-γ、TGF-β、CRP及其联合检测预测剖宫产术后产褥感染的AUC分别为0.781、0.678、0.643、0.725、0.911(均P<0.001)。见图1。

表4 剖宫产术后产褥感染患者的炎症因子水平

图1 高龄产妇剖宫产术后产褥感染的四种指标及联合指标的ROC曲线

3 讨论

剖宫产术后产褥感染一般发生在高龄产妇中，由于高龄产妇的机体功能发生了一定程度的衰退，产生感染的风险增加。现在，高龄产妇经常选择的生产方式是剖宫产术。近几年，剖宫产的安全性已大大提高，但剖宫产感染问题一直对产妇的预后产生严重的影响[7]。产褥感染不仅是剖宫产术后常见的并发症，也是产妇死亡的主要原因之一，且发病率较高，产褥感染产妇的临床症状为体温在37.8 ℃以上，很多产妇伴随着子宫的压迫痛、异常的恶露等。严重的时候细菌通过血液、淋巴系统传播，甚至可引起败血症、中毒性休克和肾衰竭危及孕妇的生命[8]。研究[9]显示，降低产褥感染风险可以降低高龄产妇死亡率，分析剖宫产产褥感染的危险因素及其防治措施是目前医护工作者研究的重点。近年来，虽然医生的无菌观念得到强化，在剖宫产术前使用抗菌药预防感染，术后产褥感染的发生率大幅减少。但是，随着二孩政策的开放，高龄者的剖宫产率逐年提高，产褥感染还在发生，与炎症因子之间的关系尚不清楚。因此，本研究分析了剖宫产术后产褥感染的危险因素，发现剖宫产术后产褥感染的独立因素有两个，分别为合并糖尿病、术中出血量≥500mL。首先，患糖尿病的高龄产妇体内有高糖环境，对细菌的成长有良好的条件。另外，高龄产妇生孩子后伤口很难恢复。由于伤口易迁延导致恢复较慢，发生感染风险较大[10]。并且，糖尿病患者的白细胞在高糖环境下吞噬作用减弱，杀伤能力下降，自身的免疫效果降低，机体抗感染能力也降低[11]。已有多项研究显示[12-13]，合并糖尿病是剖宫产术后发生产褥感染的高危因素。此外，术中失血量过多也导致机体易发术后产褥感染，严重的术中失血可能导致机体失去较多的免疫球蛋白，血液同时积聚到组织更有利于细菌的繁殖[14]。叶麒[15]研究显示术中失血量较多的患者其术后感染的风险是失血较少者的2.81倍。这些提示临床需增加高龄产妇的糖尿病检查工作，在注意日常营养平衡的同时，精进剖宫产手术的方法，减少手术中的失血量，致力于减少高龄产妇剖宫产术后产褥感染的发生。

PCT、CRP与机体炎性反应和免疫功能调节有关，在临床诊断、监测细菌感染性疾病等方面被广泛应用。有关研究[16]表明，血清 PCT、CRP水平随着产褥感染的病情严重程度加重而升高，提示剖宫产产褥感染的发生与PCT、CRP密切相关。IFN-γ是Th1(Helper T cell，Th1)细胞分泌的一种重要的血清炎症因子，对免疫功能也具有调节作用，能特异性调节吞噬小体的酸化，加强巨噬细胞抵抗病菌的能力，起到抗病毒、抗肿瘤的作用[17]。TGF-β由体内多种细胞分泌并参与了细胞生理过程，如细胞分裂、分化、衰老等，维持细胞动态平衡[18-19]。本研究的结果是血清PCT、IFN-γ、TGF-β、CRP的水平在感染组的产妇中均明显高于未感染组的产妇，建议临床血清中PCT、IFN-γ、TGF-β、CRP水平可以作为剖宫产术后产褥感染的有效炎症表示物来使用。这四项指标有助于医院医师更清晰地了解产褥感染的严重程度。本研究ROC曲线分析结果显示，血清PCT、IFN-γ、TGF-β、CRP及联合指标的AUC分别为0.781、0.678、0.643、0.725及0.911，四个指标共同作为诊断指标具有高灵敏度和特异度，AUC最大，对于剖宫产产妇术后的产褥感染有高诊断价值。

综上所述，合并糖尿病、术中失血量≥500 mL是高龄剖宫产术后产褥感染的独立危险因素，与产妇术后炎症因子水平具有显著的相关性，临床可结合高龄产妇的临床特征和血清中相关细胞因子水平，评估术后产褥感染的发生可能，尽早做好预防和治疗措施。