不同时机拆除弹力绷带对全膝关节置换术后患者的影响

贾科锋

（华北医疗健康集团邢台总医院关节外科，河北 邢台 054000）

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是骨性关节炎终末期的有效治疗方式[1]，目前老龄化社会已来临，膝关节置换手术逐渐增多，术后快速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）具有缩短住院时间、加快患者的康复等优势[2-4]。Jansson MM等[5]的研究表明，多种镇痛模式可减轻患者术后疼痛，提高其术后满意度。但目前术后膝关节肿胀问题仍普遍存在，有学者进行了弹力绷带减轻肿胀的研究，发现在不使用止血带情况下，使用弹力绷带与术后膝关节肿胀无明显差异[6]。张成龙等[7]研究认为，在切口缝合完毕之后，止血带松开之前，使用弹力绷带可以减轻肿胀。现阶段，尚未有研究发现不同时机拆除弹力绷带对膝关节肿胀的影响。为此，本研究选取我院2019 年1 月-12 月160 例全膝关节置换术患者，探讨拆除弹力绷带的时机对全膝关节置换术后肿胀、失血情况及患者满意度的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月-12 月华北医疗健康集团邢台总医院收治的160 例全膝关节置换术患者为研究对象，采用随机数字表法分为A 组与B组，各80 例。两的性别、年龄及体重指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：①均为骨性关节炎；②均为初次行膝关节置换术，使用后交叉韧带替代型假体；③手术采取常规膝前正中切口，髌旁内侧入路，不做髌骨置换；④既往无影响手术效果的疾病及手术史；⑤手术由同一位高年资主任医师完成。排除标准：①既往有膝关节感染或手术史；②类风湿或其他关节病。本研究经我院伦理委员会讨论批准且患者知情同意，并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较（n，±s）

表1 两组一般资料比较（n，±s）

1.2 方法 采用全麻，止血带仅在安装假体过程中使用，止血带压力50 kPa。膝关节置换术切开皮肤前5～10 min，静脉滴注氨甲环酸（湖南洞庭药业股份有限公司，国药准字H43020565，规格：0.5 g/支）1 g，同时关闭切口前给予氨甲环酸1 g 关节腔内局部应用，常规膝前正中纵行切口，髌旁内侧入路切开关节囊，向外推移髌骨，清除股骨侧及胫骨侧的骨赘并适当松解膝关节内侧软组织结构，按照等量截骨要求对股骨及胫骨进行截骨。安放假体试模，检查关节稳定性及髌骨轨迹，并达到伸屈间隙平衡，骨水泥固定假体。松止血带，彻底止血，髌骨面修整，并行髌骨周边去神经化。术后按照Charalambides C 等[8]推荐的方式进行包扎，弹力绷带加压包扎时注意弹力绷带的松紧度适中，避免导致足背动脉搏动异常和腓总神经受压造成下肢麻木。

1.3 术后处理 术后12 h 开始应用抗凝药物，皮下注射低分子肝素钙（河北常山生化药业股份有限公司，国药准字H20063910，规格：4100 AXIU/支），4100 AXIU，qd，连续14 d。术后第1 天嘱患者行直腿抬高训练及伸屈膝关节训练，并复查膝关节正侧X 线片及双下肢血管彩超检查，完成复查后尽早扶双拐下床活动，A 组术后24 h 拆除弹力绷带，B 组术后48 h 拆除弹力绷带，更换为普通伤口无菌敷料。

1.4 观察指标 比较两组术后3、5、7 d 膝关节周径，术后3、7 d 血红蛋白下降量，术前及术后7 d 膝关节满意度评分。膝关节满意度评分使用美国膝关节协会2011 版膝关节评分系统（the new knee society knee scoring system of the american knee association，KSS）[9]评估。该评分由患者填写，避免医务人员的主观评定。KSS 评分系统中的满意度评分总分40 分，评分越高代表患者满意度越高，见表2。

表2 KSS 评分系统中患者对各个动作的满意度评价

1.5 统计学处理 采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用[n（%）]表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

A 组膝关节周径术后3、5、7 d 均小于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。两组术后3、7 d血红蛋白下降量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。A 组术后7 d KSS 满意度评分高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表3 两组膝关节周径比较（±s，cm）

表3 两组膝关节周径比较（±s，cm）

表4 两组血红蛋白下降量比较（±s，g/L）

表4 两组血红蛋白下降量比较（±s，g/L）

表5 两组KSS 满意度评分比较（±s，分）

表5 两组KSS 满意度评分比较（±s，分）

3 讨论

近年来，膝关节置换手术量逐年增多，手术技术及术后功能康复训练是保证膝关节功能恢复的两大关键，现阶段我国膝关节置术技术已非常成熟，因此患者术后功能康复训练已成为重点关注问题。膝关节置术后疼痛及肿胀是阻碍患者功能训练的两大障碍。加速康复外科（ERAS）的开展缩短了患者术前禁食时间，减少了其紧张及恐惧心理、减轻术后疼痛[10-12]。然而，全膝关节置换术后都会出现不同程度的膝关节肿胀、术后失血等情况。术后肿胀导致患者锻炼时产生憋胀及伤口裂开的恐惧等心理障碍，是影响患者进行积极功能锻炼的关键因素。而积极的功能锻炼对关节活动度恢复，减少下肢静脉血栓，预防肌肉萎缩具有重要作用[13-15]，因此减轻肿胀是促进患者术后加速康复的重要途径。

本研究结果显示，术后24 h 拆除弹力绷带有利于减轻膝关节肿胀，一般认为使用弹力绷带可以减少肌肉渗血，减少术后出血等作用[16]。本研究也考虑到过早拆除弹力绷带可能会增加术后出血，因此还观察了患者术后24 h 拆除弹力绷带对术后失血的影响。结果显示，患者术后24 h 拆除弹力绷带与48 h术后拆除弹力绷带的血红蛋白下降量基本一致，且术后24 h 拆除弹力绷带缩短了绷带束缚患者患肢的时间，更利于患者进行肌肉收缩训练。反之，长时间加压包扎会增加患者膝关节被包裹感、憋胀感等不适，不利于患者术后快速康复。

本研究主要观察膝关节置换术后肿胀问题，也总结了导致术后肿胀的有关因素，并尽量避免相关因素，如全膝关节置换手术过程大多需要在屈膝状态下操作，加上止血带的使用、手术创面较大，常常伴有大量渗血等多种因素导致静脉回流受阻，引起术后肿胀。为了减轻肿胀，本研究坚持缩短止血带的使用时间，在安装假体后即放松止血带，一方面可以在直视下止血，另一方面可以缩短静脉回流受阻时间，并尽量减少膝关节屈曲时间，使静脉回流通畅，有利于减轻术后的膝关节肿胀。需要强调的是，在安装完假体放松止血带后必须积极止血，力争减少失血，因为患者在术后发生贫血也不利于快速康复训练的开展[17]。研究表明[18]，在髋、膝关节置换手术中开展ERAS 可缩短手术时间并降低输血率，利于患者术后康复。另外，营养不良也会导致术后肿胀加重、伤口不愈合等，故加强围手术期营养也能减轻术后肿胀、抵抗切口感染等情况。总之，快速康复是多种措施共同结合的一种康复理念，而弹力绷带的合理使用也应符合快速康复理念。

综上所述，术后24 h 拆除弹力绷带有利于减轻全膝关节置换术患者患肢肿胀，患者膝关节满意度评分高，且不增加术后失血量，值得临床应用。