双镜联合微创技术在胃间质瘤治疗中的效果

孙 锴

（佳木斯市中心医院普外二科，黑龙江 佳木斯 154002）

胃间质瘤（gastric stromal tumors，GSTs）是起源于胃壁固有肌层的间叶源性肿瘤，多伴有一定的恶变倾向，其恶性潜能无法预测，多与肿瘤大小、发生部位及核分裂象存在密切相关，其早期治疗尤为重要[1，2]。近年来，手术一直是非转移性GSTs 的标准治疗方案[3]。随着微创技术的不断普及，腹腔镜楔形切除术已成为GSTs 首选治疗方式，相较于传统开腹手术，该术式具有创伤小、恢复快、灵活度高等优势[4]。但GSTs 大多位于肌层，其病灶定位困难，单一腹腔镜通常难以实现肿瘤的精确定位，易影响手术操作，导致切除不完整或胃壁切除过多等情况[5，6]。对此，将内镜技术应用于GSTs 治疗中，可完成肿瘤侵犯深度及范围的准确定位，确保手术操作的精确性，二者联合可有效弥补单一技术的不足，拓展微创技术的应用领域[7]。现本研究结合2020 年1 月-2021 年10 月佳木斯市中心医院收治的40 例GSTs 病例，观察双镜联合微创技术在GSTs 治疗中的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月-2021 年10 月佳木斯市中心医院收治的40 例GSTs 患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与观察组，每组20 例。对照组男13 例，女7 例；年龄38～67 岁，平均年龄（53.18±9.09）岁；病变直径1～4 cm，平均病变直径（2.67±0.74）cm；肿瘤位置：胃底6 例、胃体10 例、胃窦3 例、贲门1 例。观察组男12 例，女8 例；年龄38～66 岁，平均年龄（53.24±9.12）岁；病变直径1～4 cm，平均病变直径（2.73±0.80）cm；肿瘤位置：胃底7 例、胃体10 例、胃窦2 例、贲门1 例。两组性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤位置比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情且自愿参加，并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①经CT、超声内镜检查及术后病理检查确诊为GSTs；②单发病症，病变直径＜5 cm；③无脏器转移；④无手术禁忌；⑤无腹部手术史者。排除标准：①肿瘤破溃、出血、坏死者；②合并胃癌等恶性肿瘤者；③合并严重脏器衰竭疾病者；④腐蚀性炎症及食管、胃病变急性炎症者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 行腹腔镜手术治疗：患者取头低脚高仰卧位，两腿分开，气管插管麻醉后，于脐孔建立气腹（压力12～15 mmHg），采用5 孔法治疗：①于脐部做观察孔（1 个）；②主操作孔（1 个）：左锁骨中线脐2 cm 位置，置入Trocar（12 mm）；③辅助操作孔（3个）：分别于左、右锁骨中线肋缘下及右锁骨中线脐上2 cm 处，置入Trocar（5 mm），结合术前检查资料，完成病灶初步定位，游离瘤体附近网膜及粘连组织，楔形完整切除瘤体，最后缝合切割处。

1.3.2 观察组 行双镜联合微创治疗：患者取头低脚高仰卧位，两腿分开，气管插管麻醉后，于脐孔建立气腹（压力12～15 mmHg），5 孔法进镜后（方案同上），采用胃镜辅助确定病变位置，若瘤体位于胃体前壁，通过腔镜行楔形切除，若瘤体靠近胃-食管交界处、幽门及贲门处，需先行内镜黏膜下剥离术，将病变部位分离至黏膜下层，并于胃镜定位下，切除3/4 肌层及浆膜层，最后通过腹腔镜完成剩余病症的切除，随后缝合。

1.4 观察指标 比较两组围术期指标（手术时间、术中出血量、切除成功率、中转开腹率）、术后恢复情况（术后排气时间、术后下床时间、术后住院时间）、凝血功能[凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（aPTT）、纤维蛋白原（Fbg）]、手术并发症（消化道穿孔、消化道出血、胃酸反流、贲门狭窄）。切除成功标准[8]：病变组织与肿瘤全面切除，切缘阴性，无病变转移迹象。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，组间采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，且中转开腹率小于对照组（P＜0.05）；两组切除成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组围术期指标比较[±s，n（%）]

表1 两组围术期指标比较[±s，n（%）]

2.2 两组术后恢复情况比较 观察组术后排气时间、术后下床时间、术后住院时间短于对照组（P＜0.05），表2。

表2 两组术后恢复情况比较（±s）

表2 两组术后恢复情况比较（±s）

2.3 两组凝血功能比较 两组术后PT、aPTT 低于术前，Fbg 高于术前，但观察组PT、aPTT 高于对照组，Fbg 低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组凝血功能比较（±s）

表3 两组凝血功能比较（±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05

2.4 两组手术并发症发生情况比较 观察组手术并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组手术并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

GSTs 属于临床常见的潜在恶性肿瘤，多起源于间充质Cajal 细胞或其前体，既可向外形成浆膜下肿块，又可向内发展为息肉样肿块，易导致出血、糜烂等并发症，且伴有一定的非定向分化及潜在恶性特征，及早完整切除肿瘤是改善患者预后生存的重要方式[9，10]。研究指出[11]，GSTs 多为单发，且淋巴结转移风险普遍较低，因此该病通常无需淋巴结清扫，这为腹腔镜等微创方案提供了广阔应用空间。目前，腹腔镜楔形切除术已成为GSTs 标准治疗术式之一，该术式可满足GSTs 的治疗原则，其有效率与开腹手术相当，且具有显著微创优势，有利于患者术后恢复[12，13]。但腹腔镜技术对体积较小及腔内型肿瘤定位困难，需内镜技术进行辅助，方可实现切缘的准确定位[14，15]。在此背景下，双镜联合方案可有效弥补单一微创技术的局限性，充分发挥二者优势，通过内镜与腹腔镜的双重定位，确保GSTs 的完整切除，同时最大限度保留胃壁的正常组织，进一步提高手术的有效与安全性[16-18]。

本研究结果显示，观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，且中转开腹率小于对照组（P＜0.05），提示双镜联合方案可缩短患者的手术时间，减少其术中出血，同时降低中转开腹风险，与王金申等[19]研究一致。分析认为，内镜联合腹腔镜可准确定位肿瘤的侵犯深度与范围，有利于手术切缘的快速判断，提高操作精确度的同时，缩短了手术时间，且大大避免了胃壁的过多切除，减少了术中出血，降低了肿瘤破裂风险，因而中转开腹率相对较低[20，21]。同时，观察组术后排气时间、术后下床时间及术后住院时间均短于对照组（P＜0.05），表明双镜联合方案可缩短患者的术后恢复时间，这与其准确性高、创伤小、出血少等原因存在直接关联，与张震等[22]研究相吻合。

围术期凝血功能是外科手术患者的重点监测项目之一，其中PT、aPTT 指标的缩短通常预示着血栓事件风险的增加，而Fbg 作为一种凝血因子，其指标升高亦代表凝血状态的增强[23]。本研究中两组术后组PT、aPTT 水平下降、Fbg 升高，但观察组PT、aPTT高于对照组，Fbg 低于对照组（P＜0.05），提示双镜联合方案可减小患者的凝血功能变化，降低其术后血栓形成风险。分析原因，二氧化碳气腹可引起血管内膜撕裂、血流减缓，是导致术后高凝状态的重要危险因素，而双镜方案可缩短患者的手术时间，大大降低了气腹对机体凝血功能的影响，血栓形成风险明显更低[24]。此外，观察组手术并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。究其原因，腹腔镜对胃-食管交界处、幽门及贲门等部位肿瘤的切除操作相对困难，盲目切除易导致管腔狭窄、出血等并发症，而双镜可清晰识别肿瘤组织部位及层次，同时判定其浸润深度，有利于正常胃壁组织的最大化保留，对胃功能具有较好保护作用，避免了创面过大引起的并发症情况。

综上所述，双镜联合微创技术在GSTs 治疗中具有手术时间短、术中出血少、术后恢复快，且血栓形成风险低、手术并发症少等优势，值得临床应用。