中医治疗产后恶露不绝的Meta 分析

邓袁丽 ,王 琪

（1.贵州中医药大学第一临床医学院，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学附属第一医院妇科，贵州 贵阳 550001）

产后恶露不绝（postpartum lochia）是指产后血性恶露持续10 d 以上，常伴有血块或坏死蜕膜等组织成分的一种妇科常见病[1]，相当于西医学中的产后子宫复旧不全和晚期产后出血。近年来，随着我国三胎政策的开放，选择再次生育人数增多，且因非意愿妊娠导致的人工流产人数增多，产后恶露不绝的发生率呈明显上升趋势[2]。产后恶露不绝不仅会对女性的生理健康带来伤害，也会对其心理健康产生极大的影响，因此选择安全有效的治疗方法尤为重要。西医对此病通常采用药物治疗和手术治疗，药物治疗以缩宫素为主[3]，但由于缩宫素存在受体饱和现象，加大剂量临床效果往往不佳，且大剂量缩宫素可引起高血压、心脑疾病等并发症；手术治疗主要采用清宫术治疗，但是清宫术会再次损伤子宫内膜，如果操作不当会造成子宫穿孔，引起严重危害，因此单纯西医治疗难以到达临床预期目的。中医药治疗产后恶露不绝从产妇整体情况出发，辨证论治，运用中药、艾灸、针灸、耳穴等多种方法进行治疗，疗效较好，患者易于接受，故近年来采用中医药治疗本病的文献报道越来越多。国内外报道中肯定了中医药治疗产后恶露不绝的疗效，但大多数研究样本量少，干预措施不一，不能定性定量评价中医治疗产后恶露不绝的疗效。因此，本研究检索了中医药治疗产后恶露不绝的相关研究文献进行Meta 分析，用以评价中医药治疗产后恶露不绝的临床疗效，以期为今后临床诊治产后恶露不绝提供诊疗思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 计算机检索中文数据库包括中国知网、万方、维普CBM 文献数据库以及PubMed 数据库中有关中医治疗产后恶露不绝的随机对照临床研究文献。中文检索词包括：产后恶露不绝、产后恶露不尽、晚期产后出血、中医药、针灸、中医、中药、中成药；英文检索词包括：Postpartum lochia、Period、Postpartum、Postpartum、Puerperium、Traditional Chinese Medicine、Chinese medicine、Acupuncture、Chinese patent medicin、Chinese herbal medicine、Randomized controlled trial、Randomized、Placebo，检索时限为建库至2022 年5 月。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①临床研究类型为随机对照试验；②纳入者均明确确诊为产后恶露不绝，符合《中医妇科学》[1]中相关诊断标准；③试验组干预措施为中医治疗或者中西医结合治疗，中医治疗可为中药汤剂、艾灸、针灸等，对照组为单纯西医治疗；④结局指标为总有效率、恶露干净时间、子宫三径之和、中医症候评分、恶露持续时间等。排除标准：①综述类、动物实验、重复发表的文献；②文献中数据缺失。

1.3 文献筛选及提取 由2 位研究人员根据纳入与排除标准独立进行文献筛选，存在异议时请第3 位研究人员讨论解决。提取的信息包括作者、年份、研究对象、治疗组与对照组治疗措施、相关结局指标。

1.4 质量评价标准 所有纳入文献的质量按Cochrane系统评价中关于随机对照实验的质量评价标准进行，评估内容为：①随机分配方法；②分配方案是否隐匿；③盲法；④结果数据的完整性及意向性分析；⑤选择性报告结果；⑥其它偏倚来源。

1.5 统计学方法 采用Rev Man5.3 软件进行Meta 分析，对纳入文献资料进行数据提取。连续性变量采用均数差（MD）表示，非连续性变量采用相对危险度（RR）表示，区间估计取95%可信区间（95%CI）。Z 检验中若P＜0.5,则差异有统计学意义，反之则无统计学意义。根据χ2检验和I2判断各研究间的异质性，若多个研究具有同质性（P＞0.1，I2≤50%），则采用固定效应模型合并效应量；若有明显异质性（P＜0.1，I2＞50%），则选用随机效应模型合并效应量。采用以下3 种方法对临床异质性进行敏感性分析：①改变合并效应量模型；②去除权重最大的研究；③逐一排除所纳入的研究，进行重新分析，观察效应量和P值变化。结合漏斗图分析发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果 根据检索策略和资料收集方法共检索到461 篇文献，经阅读题目、摘要初筛后24 篇可能符合纳入标准。对24 篇文献全文阅读后，10 项[4-13]随机对照研究符合纳入标准，共1170例患者，文献筛选流程及结果见图1。纳入文献均为中文文献，其中6 项[5，6，8，9，11，13]为中西医结合治疗，4 项[4，7，10，2]为单纯中医治疗；8项[4-6，8，10-13]提及随机数字表法，其他的研究仅提及随机，无具体方法的描述，评估风险为不清楚。

图1 文献筛选流程及结果图

2.2 纳入文献基本特征 10 项研究都均为中文文献，其中6 项[5,6，8,9，11，13]研究均在西医治疗基础上加用中医疗法；4 项[4，7，10，12]研究对照组与试验组基础治疗不同；样本量最大的为112 例[6]，样本量最小的为40 例[4，13]。观察疗程最长的是14 d[4,5，8]，观察疗程最短的是5 d[13]。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

表1（续）

2.3 纳入文献偏倚风险评估结果 有4 篇[7，10-12]文献未采用盲法，其它研究不清楚是否采用盲法，从整个倚风险图来看，研究的偏倚风险尚能接受，但仍有待于严格设计的大样本临床随机对照实验进行补充。纳入文献偏倚风险评估结果见图2。

图2 纳入文献偏倚风险评估结果

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 总有效率 本研究纳入的10 篇文献之间不存在异质性（I2=0，P=0.90），故选择固定效应进行分析，结果显示中医治疗产后恶露不绝的疗效优于单纯西医治疗（RR=1.21，95%CI：1.15～1.27，Z=7.52，P＜0.000 01），中医治疗的疗效是单纯西医的1.21 倍（P＜0.05），见图3。

图3 两组总有效率比较

2.4.2 恶露干净时间 6 项[4，6，7，10-13]研究报告了恶露干净时间，统计学异质性过大（I2=92%，P＜0.000 01)，选择随机效应模型进行分析，结果表示中医治疗产后恶露不绝恶露干净时间短于单纯西医治疗（I2=92%，MD=-2.83,95%CI：-3.46～-2.19，P＜0.000 01），见图4。逐一排除纳入研究，Meta 分析均表示效应量改变差异不大，提示结果具有良好的稳定性、可靠性。

图4 两组恶露干净时间比较

2.4.3 子宫三径之和 8 项[4-6，8，9，11，12，13]研究报告了子宫三径之和，统计学异质性过大（I2=94%，P＜0.00001），遂选择随机效应模型进行分析，结果显示中医治疗产后恶露不绝比单纯西医治疗更能促进子宫复旧（I2=94%，MD=-3.33,95%CI：-4.09～-2.57，P＜0.000 01），见图5。逐一排除纳入研究，Meta 分析均表示效应量改变变化不大，说明其结果具有良好的稳定性、可靠性。

图5 两组治疗后子宫三径之和比较

2.5 发表偏倚分析 本研究对总有效率（纳入文献10篇）绘制漏斗图，散点左右基本对称，提示不存在发表偏倚，说明本研究结论准确可靠，见图6。

图6 总有效率漏斗图分析

3 讨论

现代医学认为胎盘、胎膜部分残留、子宫复旧不全及过度膨胀、过度劳累等均是造成产后恶露不绝的主要因素，属于产后晚期出血范畴[14]。近年来，由于思想观念的转变，人流及药流数量不断攀升，我国每年人流产数超960 万次，产妇剖宫产率增加，产妇发生产后恶露不绝的概率为0.5%～2%[15]，淋漓不尽的恶露会对女性生活及心理产生极大困扰，对日常生活造成影响。西医主要采用缩宫素、清宫术和抗生素进行治疗，但由于大剂量缩宫素易引起过敏，清宫术可能造成继发性不孕，抗生素影响母乳喂养等局限性，其临床应用常受到限制[16]。中医药从患者个人的整体情况出发，辨证论治，养治结合，采用多元化的治疗方法，具有安全性高、无创性、副作用小等显著优势。

《金匮要略·妇人产后病脉证病治》首载“恶露不尽”，《诸病源候论》列“产后恶露不尽候”，归纳其病机为“风冷博于血”“虚损”“内有瘀血”。当代中医根据现代社会医疗条件对产后恶露不绝病因新增“金刃损伤”因素，对产后恶露不绝的病因进行了更新[17]。现代中医认为产后恶露不绝的病因为气虚、血热、血瘀三证，主要病机为胞宫藏泻失度、冲任不固、气血运行失常。临床多以补气、清热、化瘀为法，并酌情予止血中药，充分结合产后女性多虚多瘀的生理特点，根据患者个体情况进行产后综合调理。朱孙楠教授[18]认为产后恶露不绝发生总责于气血亏虚、瘀阻胞宫、血热破血妄行，治疗以化瘀为先，善用清补法，临床获效颇佳。本研究结果显示，中医治疗在总体有效率（RR=1.21，95%CI：1.15～1.27，Z=7.56,P＜0.000 01）、恶露干净时间(I2=92%，MD=-2.83，95%CI:-3.46～-2.19，P＜0.000 01）、子宫三径之和（I2=94%，MD=-3.33，95%CI：-4.09～-2.57，P＜0.000 01）方面均优于单纯西医治疗，说明中医药可以有效提高产后恶露不绝的临床治疗效果，在缩短恶露干净时间、促进子宫复旧方面效果确切，同时不良反应少，在临床上具有显著优势。从本次纳入文献来看，临床中产后恶露不绝患者以气虚和血瘀夹杂者多见，临床常以补气化瘀为法，常选用生化汤加减、补气化瘀方等汤剂，一方面活血化瘀促进恶露排出，化瘀生新，另一方面补益正气、培本固元，促进邪气外出，充分体现“正胜邪自去”。研究表明[19]，加予补气活血方剂相较于单纯西医治疗产后出血可减弱机体刺激，缓解应激反应，促进子宫收缩达到止血目的。针灸对于产后恶露不绝也具一定的临床疗效，李春香等[20]研究表明，针刺可调整子宫、内分泌等脏腑功能，促进肾上腺皮质的分泌，增强子宫收缩，加快子宫复旧。临床常选子宫、地机、血海、关元等妇科要穴结合温针灸的治疗方式，达到调和冲任、活血化瘀等功效，可缩短产妇恶露持续时间，促进子宫恢复如常，达到止血的目的。

综上所述，当前Meta 分析结果显示在产后恶露不绝的诊治中中医治疗优于单纯西药治疗，可显著提高临床疗效，缩短恶露干净时间，促进子宫复旧，加快子宫恢复。然而，本次研究具有一定的局限性：①所有文献均未提及盲法；②样本数量少；③文献质量低；④结局指标具有一定的主观性。建议今后对该课题的研究，严格制定研究方案，制定客观的结局指标，设计更为严密的大样本研究对上述结论加以验证。