肿瘤患者放化疗致口腔黏膜炎非药物预防与管理的最佳证据总结

张兴瑜 李永红 陈 菊 马应坪 王 利 陈 瑶

口腔黏膜炎(oral mucositis,OM)是癌症患者放化疗中常见的并发症之一[1]，主要表现为口腔黏膜红肿、红斑、溃疡等[2]。OM发生率高达90%以上，其中重度OM可达66%，常导致患者口腔疼痛、营养不良、体重减轻、生活质量下降，甚至降低患者抗肿瘤治疗的耐受性和依从性，延迟或停止治疗，增加医疗费用，降低抗肿瘤治疗效果[3-5]。研究表明，OM可以使用非药物或药物方法预防，降低OM的发生率及严重程度[6]。目前，国内外已公开发表了大量关于如何防治肿瘤放化疗患者OM的文献，包括临床实践指南和专家共识等，但针对肿瘤放化疗患者OM的非药物预防与管理方面尚缺乏具体的、综合性的护理规范措施，各临床实践之间也缺乏统一性。本研究旨在通过系统文献检索、文献质量评价，提取肿瘤放化疗患者OM非药物预防与管理的最佳证据，以期为临床护理实践提供参考。

1 资料与方法

按照金字塔“6S ”证据模型，依次检索Up To Date、BMJ最佳临床实践、The Cochrane Library、乔安娜布里格斯研究所循证卫生保健中心数据库、英国临床技术研究院、美国医疗保健研究与质量局、加拿大安大略省注册护士协会网站、苏格兰学院间指南网络、美国临床肿瘤协会、肿瘤护理学会、多国癌症支持护理协会、PubMed、 Web of Science、医脉通中国临床指南协作网、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、万方知识服务平台。检索时限为2011年10月31日-2021年 10 月31日。英文检索词为“tumor/cancer”“Chemotherapy/Chemoradiotherapy”“stomatitis/oral mucositis/oral ulcer/mouth ulcer/”“radiotherapy/Chemotherapy/Chemoradiotherapy”。中文应用主题词检索，检索词为“肿瘤/癌症”“口腔黏膜炎或黏膜炎/口腔黏膜反应/口腔溃疡/口炎/口腔黏膜损伤”“放疗/放射疗法/化疗/化学疗法/放化疗”。

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1纳入标准 纳入关于肿瘤患者(年龄≥18岁)因放疗或化疗所致口腔黏膜炎非药物预防、管理、健康教育、评估、护理等方面的指南、专家共识、系统评价、证据总结和临床实践；语言限中、英文；同一主题内容，若有更新则纳入最新发表的研究。

1.1.2排除标准 相同内容重复发表、不能下载全文、信息不完整且文献质量评价为C级的文献。

1.2 文献质量评价

由2名及以上通过循证护理培训且具有肿瘤专业背景的研究人员根据文献类型选择相应的评价标准独立完成文献质量评价。(1)指南的质量评价标准,采用2012年更新的《临床指南研究与评价系统》(The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument，AGREE Ⅱ)[7]进行。(2)系统评价和专家共识采用JBI 2016评价工具[8]进行质量评价,评价过程中若有争议，研究人员之间可协商讨论，或由相关领域专家介入讨论，直至达成共识。

1.3 证据汇总和证据级别划分

由2名研究人员独立完成文献的阅读与证据提取，如有争议，由第3名循证护理人员进行讨论共同决定，并结合肿瘤科专业人员的判断进行证据汇总。证据的级别及推荐强度采用JBI循证卫生保健中心证据预分级和证据推荐级别系统(2014 版)[9]确定，根据证据的设计类型将证据等级划分为5级，即Level 1～Level 5，研究设计越严谨证据等级越高。并根据证据的合理性、适宜性、临床意义、有效性决定证据的推荐强度，将证据推荐为A 级推荐(强推荐)和 B 级推荐(弱推荐)。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况，表1

本研究共检索获得文献747篇，经去重和删除不相关文献，最终纳入指南4篇[2, 10-12]，专家共识2篇[6, 13]，循证实践1篇[14]，系统评价6篇[15-20],共13篇文献。

表1 纳入文献一般资料(n=13)

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1指南的质量评价结果，表2

表2 指南质量评价结果

2.2.2专家共识质量评价结果，表3

表3 专家共识质量评价结果

2.2.3系统评价的质量评价结果，表4

表4 系统评价质量评价结果

2.2.4本研究纳入循证实践[14]1篇，共提取4条证据。

2.3 证据总结与等级划分结果，表5

表5 肿瘤患者放化疗致OM非药物预防与管理证据总结

续表5 肿瘤患者放化疗致OM非药物预防与管理证据总结

3 讨论

3.1 评估

第1～7条证据中描述了OM的风险因素评估，包括患者年龄、是否吸烟、放疗剂量、放疗方式等；明确口腔评估的对象、时间、频率、内容、评估工具。口腔评估及时、评估准确对于OM的防治和预后有着重要的意义。医护人员应使用标准有效的评估工具，自放化疗准备期开始至治疗结束后2周，对患者每天进行口腔评估，及时发现危险因素，采取预防措施。研究[21]分析，放化疗患者口腔评估状况不乐观的原因与评估工具种类多、无统一标准、评估内容不全面、耗时长及护士评估缺乏连续性、动态性有关。未来建议将多种评估工具联合使用或开发内容全面、耗时短、动态性评估的工具；同时，结合患者自身、医疗方案、医院环境等因素，制定适合放化疗患者的评估标准和流程。

3.2 患者教育

第8～9条证据中描述了医护人员应在放疗前对患者进行OM教育和心理健康教育。清洁的、健康的口腔卫生能够有效预防或减少OM的发生及其严重程度[22-24]。对患者进行早期口腔健康知识宣教, 增强患者对口腔护理重要性的认识，促使患者养成良好的口腔卫生习惯，提高自身口腔护理能力，减少黏膜炎的发生[25]。此外，约66.7%的OM患者存在显著的心理痛苦[26]，对患者进行心理疏导帮助其建立积极、乐观的心态，不仅能有效缓解头颈部肿瘤放疗患者的负性情绪，对降低患者OM严重程度，提高其生活质量也起到了积极的作用[27]。建议未来加强OM相关知识和护理技能培训，提高临床护士综合护理能力。同时，建立科学的、规范的OM健康教育方案，优化健康教育方式。

3.3 口腔护理

口腔护理目的是保持口腔清洁，减少口腔内微生物的滋生, 减少因黏膜损伤引起的疼痛、出血和感染机会[28]，同时减少口腔并发症[29]。2020年MASCC/ISOO临床实践指南指出，对于所有年龄组和所有抗肿瘤治疗的患者，均提倡采取口腔护理措施，预防OM。第10～15条证据中详细描述了标准口腔护理的方法，如刷牙、使用牙线、漱口以及义齿的处理等；该循证证据与史博慧等[30]提出的循证证据一致，均认为口腔护理是预防和减少口腔损伤的关键。

3.4 物理性预防

第16～19条证据总结了物理性预防OM的方法，包括冷冻疗法、低剂量激光治疗、蜂蜜和蜂胶。冷冻疗法通过收缩口腔血管，降低口腔黏膜的耗氧量和代谢率，从而降低黏膜组织对放射线的敏感性，达到减轻黏膜损伤的作用，具有低风险、低成本且实用性强的优点[31]。但口腔冷疗容易受季节、患者耐受情况、某些药物禁忌的影响。关于采用何种用冷形式、每天用冷的次数和每次用冷时间仍没有统一的标准，在临床应用时应综合评估后应用。低剂量激光治疗已被证实可以减缓口腔癌患者OM的进展、避免治疗中断、显著降低重度OM的发生率，减轻疼痛[32]。但由于设备昂贵，需要相关操作技术人员，没有确定最佳治疗能量和治疗时间，在国内应用较少。蜂蜜是一种容易获得且价格便宜的天然物质，其预防OM的机制是利用高渗性、高糖性、PH呈酸性、含低浓度过氧化氢和丰富的营养特性抑制细菌和真菌生长[33]。但由于蜂蜜种类多，产地来源各异,使用的浓度、剂量、方法不同等，对于选择何种蜂产品的效果最佳仍缺乏高质量、大样本的多中心研究。

3.5 饮食与营养

第20～22条证据总结了放化疗期间饮食与营养的建议，包括营养的筛查、积极的营养支持与营养指导、应避免的食物。专家共识推荐，对于恶性肿瘤放疗的患者应常规采用NRS 2002行营养风险筛查，PG-SGA行营养评估[34]，综合评估患者营养状况，采取个体化的营养教育或联合口服营养补充(ONS)保证抗肿瘤治疗患者营养素的摄入[35]。避免食用可能引起OM损害的食物，如热、坚硬、粗糙、辛辣、酸性等食物，而且由于酒精和烟草可加重口干，因此患者需戒烟和限制饮酒。

3.6 综合性护理干预

第23～24条证据描述了系统护理和循证护理在预防OM中的应用。系统护理是指在常规护理基础上给予患者心理、饮食、运动、社会支持、随访护理等健康教育，使患者在身体、心理和社会适应能力等方面达到最佳状态，加速患者放射性口腔黏膜炎恢复，减轻痛苦和提高生活质量。循证护理则是临床护士通过寻找并评估可以使用的有效证据，并用于患者的护理实践中。侯睿等[16]Meta分析结果发现,循证护理能够降低或延缓头颈部放化疗患者严重OM的发生。由于研究质量低、样本量小等，综合性护理干预方法需要进一步深入的研究。

4 小结

本研究共汇总了肿瘤放化疗患者非药物预防OM的最佳证据，旨在为临床医护人员提供非药物预防OM的循证依据，降低OM的发生率，减少患者医疗费用，提高患者生活质量。此外，本研究未纳入OM非药物预防的原始研究，且现有证据是由开展循证临床实践和多学科医疗团队合作的医疗机构所制定，可能存在一定的偏倚。建议临床医护人员在应用最佳证据时，要充分考虑临床情景、患者病情和意愿、经济与成本效益等多方面因素，结合可能存在的障碍因素，制定可行性高、适用性强的个性化护理干预措施，不断获取和更新证据，合理进行临床实践，降低肿瘤放化疗患者OM的发生率及其严重程度。