肾移植对终末期肾脏病伴发肺动脉高压的影响

李一夫 张岩 陈文伟 倪晓洁 蔡勇 李晓琳

心血管疾病是终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）的常见并发症，是导致患者死亡的主要原因［1］。肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是近年来在慢性肾脏病患者中被逐渐认识的严重的进展性心血管并发症［2］。维持血液透析（简称血透）或腹膜透析（简称腹透）的患者并发PH分别可达18.8%～68.8%和0%～42%［3］，而PH是血透和腹透患者死亡的独立危险因素［1，4］。成功的肾移植能够最大限度地延长患者的存活时间并改善生活质量，是ESRD的最佳治疗方法［5］。本文探讨透析和非透析患者并发PH的发生率以及肾移植对PH的改善作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年1月至2017年12月在温州医科大学附属第一医院接受活体亲属供肾移植或公民逝世后捐献供肾移植的ESRD患者144例。术前资料采用术前全面评估时的检查结果，超声心动图常规在血透后检查；术后资料采用术后首次超声心动图检查时的结果。排除标准：伴有先天性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、胶原血管病、肾移植史者以及年龄＜18岁者。

1.2 方法 （1）资料收集：临床资料包括年龄、性别、身高、体重、透析类型及时间。实验室数据包括血清肌酐（sCr）、尿素氮（BUN）、血钙（Ca）、血磷（P）、白蛋白（Alb）、血红蛋白（Hb）。根据身高、体重计算体重指数（body mass index，BMI），根据血钙、血磷计算钙磷乘积（Ca×P）。肺动脉压力由超声心动图采用三尖瓣返流法估测。将静息时的收缩期肺动脉压力（systolic pulmonary artery pressure，sPAP）＞35 mmHg定义为PH。（2）手术及免疫抑制方案：按照常规操作程序将供肾移植于患者右髂窝或左髂窝腹膜外。先后将供肾静动脉与患者髂外静动脉行端侧吻合以恢复移植肾血流，将供肾输尿管与患者膀胱行抗反流吻合以重建尿路。免疫抑制包括诱导治疗和维持治疗。诱导治疗采用甲泼尼龙并加用巴利昔单抗或抗人胸腺细胞免疫球蛋白静脉注射。维持治疗采用环孢素A/他克莫司+吗替麦考酚酯/麦考酚钠+泼尼松/甲泼尼龙三联方案口服。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，肾移植前后比较采用配对t检验。计数资料用%表示，组间比较采用χ2检验，肾移植前后比较采用配对χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

23例患者缺少术前或术后超声心动图检查结果，最终对121例患者进行数据分析，男81例，女40例；年龄（39.68±12.25）岁；BMI（21.02±3.04）kg/m2。其中公民逝世后供肾86例，活体亲属供肾35例。未透析组、血透组和腹透组患者术前sPAP分别为（31.73±7.54）mmHg、（31.78±6.21）mmHg、（30.09±5.05）mmHg，PH发生率分别为40.0%、16.7%、14.7%，差异均无统计学意义。三组年龄、性别、BMI比较差异无统计学意义。血透组和腹透组患者透析时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。术后第1次超声心动图检查中位时间为6个月。患者肾移植术前sPAP为（31.30±6.09）mmHg，术后降至（28.47±5.57）mmHg，差异有统计学意义（P＜0.01）。术前PH发生率为19.83%，术后降至10.74%，差异有统计学意义（P＜0.05）。与术前相比，患者术后Alb、Ca、Hb明显升高，sCr、BUN、P、Ca×P明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表1 肾移植前基础资料比较

表2 肾移植前后sPAP、PH及有关实验室检查比较

3 讨论

肺动脉高压指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态，可导致右心衰竭，可以是一种独立的疾病，也可以是并发症，还可以是综合征［6］。肺动脉高压最常见症状为活动后气促，其他症状包括乏力、头晕、胸痛、胸闷、心悸、黑朦、晕厥等。

肺动脉高压可由多种心、肺及系统性疾病引起，也是ESRD患者的常见并发症。PH具有潜在致命性，可显著增加ESRD患者的死亡率［7］。早期关于ESRD患者PH的研究主要集中于维持血透患者。其发病原因一般认为与血透所需的动静脉瘘导致心输出量增加有关。近年来研究开始关注腹透患者。BOZBAS等［8］报道血透患者和腹透患者PH发生率分别为18.8%和5.9%；ETEMADIA等［9］报道血透患者和腹透患者PH发生率分别为41.1%和18.7%。张磊等［10］发现血透患者和腹透患者PH发生率无明显差异，分别为37.5%和31.8%。本资料中腹透组PH发生率（14.7%）与血透组（16.7%）相当，而未透组PH发生率达40.0%，三组比较差异无统计学意义。

ESRD患者PH的发病机制尚未完全明确，一般认为主要与肺血流量增加和肺血管阻力升高相关。容量超负荷在ESRD患者中普遍存在。最近一项研究采用多频生物阻抗分析的方法评估血透患者的容量状态，发现PH与容量超负荷密切相关，血透后sPAP可随体液容量同步下降［11］。本资料中，血透患者术前超声心动图普遍在血透后检查，排除容量干扰，结果血透组PH发生率并不高。因此在钙磷代谢异常、肺血管内皮功能紊乱所致器质性或功能性肺血管阻力增加的基础上，ESRD患者本身存在的容量超负荷、贫血、低蛋白血症等所致的心输出量增加和肺血流增加可能在PH的发病中占据主要作用。

相比维持透析治疗，肾移植更能提高ESRD患者的生存率并改善其生存质量。研究表明肾移植术后，患者容量超负荷、钙磷代谢失衡、系统性高血压、左心室肥大、左室收缩和舒张功能障碍等与PH发病相关的因素均明显改善。本资料结果显示，患者肾移植前后sPAP从（31.30±6.09）mmHg降 至（28.47±5.57）mmHg，PH发生率从19.83%降至10.74%。与REDDY等［12］研究一致。BAL等［13］发现8%的肾移植受体术后新发PH，并伴有移植肾阻力指数、C反应蛋白和脉冲波速度升高。而另一方面，PH会影响ESRD患者肾移植的效果。MEBRA等［14］对206例肾移植受体分析发现术前PH与术后前12个月的移植肾功能呈负相关。FODERARO等［15］发现PH会降低移植受者及移植肾的存活率。因此伴发PH的ESRD患者是否更能从肾移植获益，仍需进一步研究。