补肾活血汤对骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效

高 想 鲍俊臣

南京医科大学附属江宁医院骨科，江苏南京 210000

经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）和椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）是临床公认治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）疗效较好的微创术式，但单纯手术治疗无法改善骨质疏松易发生二次骨折，加之手术无法彻底消除因骨质疏松引起的慢性疼痛，故术后辅以抗骨质疏松药物尤为必要[1]。西医抗骨质疏松药物作用有限，长期用药易产生耐药性，且有不同程度不良反应。中医学对骨质疏松性骨折研究较深入，其有整体调节，辨证论治独特优势，在改善骨质疏松，预防再骨折方面效果明显。祖国医学认为，OVCF为本虚标实之症，肾精亏虚为本，淤血阻络为标[2]。肾藏精，主骨，骨折均与肾相关，故以补肾活血之法治之，本研究中对OVCF术后患者予以中药补肾活血汤治疗观察其疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年1月南京医科大学附属江宁医院（我院）骨科门诊收治的124例OVCF患者。纳入标准：①符合《骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗与管理专家共识》[3]中OVCF诊断标准；②中医符合《骨质疏松症中西医结合治疗》[4]中“肾虚血瘀”辨证分型；③年龄60～80岁；④均接受PKP或PVP术，术后无骨水泥渗漏及神经根受压；⑤既往无脊柱骨折及手术史；⑥患者及其家属自愿参与研究，签署知情同意书。排除标准：①椎体压缩程度在75%及以上；②合并椎体退行性疾病，如椎管狭窄或椎间盘突出等；③合并脊椎肿瘤，椎体结核等；④合并其他骨折；⑤长期服用激素、免疫、抗感染药物；⑥易过敏体质。患者经随机数表法分为两组，观察组62例，年龄62～79岁。平均（70.35±5.06）岁；病程1～6年，平均（3.38±0.37）年；骨 折部位：胸椎26例，腰椎36例；手 术 方法：PKP术39例，PVP术23例。对 照 组62例，年 龄61～78岁，平均（69.52±4.89）岁；病程1～7年，平均（3.73±0.51）年；骨折部位：胸椎27例，腰椎35例；手术方法：PKP术36例，PVP术26例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（2022-03-015-K01）。

1.2 方法

对照组口服骨化三醇（青岛正大海尔制药有限公司；国药准字 H20 143141；规格0.5 μg），0.5 μg/次，1次/d，碳酸钙D3咀嚼片Ⅱ（惠氏制药有限公司，国药准字为H10950030，规格：300 mg×100 s），1片/次，2次/d，二药连续服用3个月，静脉滴注唑来膦酸（正大天晴药业集团股份有限公司；国药准字 H20 113138；规格：100 ml∶5 mg），5 mg/次，溶剂为0.9%氯化钠注射液100 ml，静滴时间＞15 min，给药前、后均补液（生理盐水）500 ml，每3个月用药1次，共给药2次。

观察组在上述用药基础上加中药补肾活血汤，组方：熟地黄、枸杞、炒杜仲、肉苁蓉、当归、红花、丹参、骨碎补及泽兰各15 g，山萸肉、菟丝子和补骨脂各10 g，独活12 g，苏木9 g，没药6 g，黄芪30 g，延胡索20 g，陈皮8 g，甘草6 g。由本院药房统一煎药包装，100 ml/袋，早晚各1袋，1剂/d，连续服药3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 实验室指标 分别于用药前和用药后采集患者清晨（空腹＞8 h）肘静脉血8 ml，分为2管。一管3 ml用于血液流变学检测，采用MVIS-2040型全自动血液流变分析仪测定全血比黏度（whole blood viscosity，ηb）、血浆比黏度（plasma viscosity，ηp）、红细胞比容（hematocrit，HCT）和血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）。一管5 ml，按3000 r/min速率离心10 min后，取血清冻存在-80℃冰箱中备用，以酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检 测 骨 钙 素（bone gla-containing protein，BGP）、骨 保 护 素（osteoprotegerin，OPG）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、Ⅰ型胶原交联羟基末端肽（typeⅠcollagen cross-linked C-terminal telopeptide，CTX-Ⅰ）、可 溶 性 细 胞间黏附分子-1（soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1）、血 管 内 皮 生 长 因 子（vascular endothelial growth factor，VEGF）指标。

1.3.2 影像学指标 分别于用药前和用药后采用AKDX-09W-I双能量X线骨密度仪测定股骨颈和腰椎骨密度，同时拍摄侧位X线片，测量椎体前缘高度、矢状面Cobb角及椎体压缩率。椎体压缩率=相邻椎体高度/相邻上和下椎体高度平均值。

1.4 疗效评估标准

参照《骨质疏松性椎体压缩性骨折》[5]中疗效标准评估，①显效：影像学检查结果显示骨折愈合良好，疼痛症状消失，骨密度增高明显，腰背活动正常，无功能障碍；②有效：影像学检查见骨折愈合，疼痛明显好转，骨密度有一定程度增高，腰背活动改善明显，椎体部分功能恢复；③无效：影像学检查见骨折愈合不良，疼痛无改善，活动后疼痛加剧，骨密度无改变或降低，腰背活动受限。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

数据均由SPSS 24.0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，行t检验；计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血液流变学指标比较

两组用药后血液流变学指标显著下降（P＜ 0.01），且与对照组相比，观察组血液流变学指标显著降低（P＜ 0.01）。见表1。

表1 两组用药前后血液流变学指标比较（x ± s）

2.2 两组血清指标比较

两组用药后sICAM-1指标显著下降（P＜ 0.01），VEGF指标显著提高（P＜ 0.01），与对照组比较，观察组上述血清学指标改善更显著（P＜ 0.01）。见表2。

表2 两组用药前后血清学指标比较（x ± s）

2.3 两组骨代谢指标比较

两组用药后BGP、OPG、ALP指标显著升高（P＜ 0.01），CTX-Ⅰ指标显著降低（P＜ 0.01），与对照组比较，观察组骨代谢指标改善更显著（P＜ 0.01）。见表3。

表3 两组用药前后骨代谢指标比较（x ± s）

2.4 两组骨密度指标比较

两组用药后两组骨密度增加（P＜ 0.01），观察组骨密度增加较对照组更明显（P＜ 0.01）。见表4。

表4 两组用药前后骨密度比较（g/m3，x ± s）

2.5 两组影像学指标比较

用药后两组椎体前缘高度增加（P＜ 0.01），矢状面Cobb角和椎体压缩率下降（P＜ 0.01），观察组影像学指标改善较对照组更明显（P＜ 0.01）。见表5。

表5 两组用药前后影像学指标比较（x ± s）

2.6 两组临床疗效比较

观察组总有效率为93.55%，与对照组总有效率80.65%比较，显著更高（P＜ 0.05）。见表6。

表6 两组临床疗效比较[n（%）]

3 讨论

中医药防治骨质疏松症具有丰富理论及实践经验，且副作用小，可长期服用。中医典籍中并无骨质疏松症病名，根据症状、体征将其归入“骨痹”“骨痿”范畴，其病位在骨，与肾密切相关。中医理论认为，骨之生长发育与肾精相关，若肾精亏虚，骨骼生化无源，筋骨失养而痿弱无力，终致骨折[6]。可见，肾精亏虚，骨失所养为骨质疏松之根本病机。肾气不足令气血受阻发为淤，滞于四肢百骸，故为“痹症”，血瘀则令肾气亏虚加重，故本病以肾虚血瘀证型较为常见。中医辅治应以益肾填精、通络活血、化瘀壮骨为要。补肾活血汤取自《伤科大成》，其为益肾壮骨，活血通络经典方。补肾活血汤由菟丝子、熟地黄和补骨脂等中药组成，方中菟丝子为君，其为补肝肾之要药，能益肾养肝，亦能平补阴阳。菟丝子中黄铜成分通过抑制成骨细胞凋亡而发挥抗骨质疏松作用[7]。熟地黄和补骨脂为臣，熟地黄滋阴补血，补肾益精；补骨脂辛温苦燥，补肾壮阳，二药与菟丝子配伍能奏补肾益精之效，主治肾精亏损所致腰酸腿软之症。熟地黄中活性成分可激活RAP1、RAS、PI3K-Akt信号通路对骨代谢进行多通路、多层面调控，控制骨质疏松进程[8]。补骨脂通过增强成骨细胞碱性磷酸酶活性而促进骨钙素mRNA、Ⅰ型胶原蛋白表达及分泌，有利于骨形成，最终对抗骨质疏松，同时具有促进骨骼再生和重建作用[9]。杜仲、肉苁蓉和山茱萸配伍能补益肝肾，强健筋骨；伍以红花、当归、没药活血化瘀、补血养虚；骨碎补、苏木、泽兰、独活和延胡索可散瘀消肿、活血祛瘀、理气止痛；黄芪补气固表，上述中药共为佐。动物实验结果显示，杜仲皮乙醇提取物有促进成骨细胞增殖作用，能防止大鼠尾吊引起的骨质疏松，维持骨生物力学能力[10]。山茱萸的新苷Ⅰ成分能促进成骨细胞增殖分化及相关应激通路，提高OPG和mRNA表达[11]。当归中挥发油类、有机酸类、多糖类等化学成分能抑制血小板聚集，预防血栓形成，当归藤提取物石油醚部位有显著抗凝血作用，同时可降低ηb和ηp，延长部分凝血酶时间和凝血酶时间，改善血液循环[12]。方中枸杞、陈皮和甘草为使，枸杞可滋肾，补益精气；陈皮和甘草理气健脾，缓急止痛。纵观全方，补肾气而不滞邪，祛瘀不伤阴血，共奏益肾填精，壮骨生髓，活血通络之功。

本研究结果显示，经治疗，观察组用药后ηb、ηp、ESR、HCT和sICAM-1指标明显低于对照组，而VEGF指标明显高于对照组。彭博文等[13]研究表明，在骨折与手术双重刺激下，会刺激机体凝血系统，使血液循环减慢，造成组织缺血、缺氧及乳酸堆积，导致血液流变学改变。ηb、ηp、HCT和EST是反映血液流动性、变形性的指标，其水平升高提示血液黏稠度增加，也侧面反映出血瘀情况越严重。VEGF可通过双向调节作用维持成骨细胞与破骨细胞动态平衡，还能促进骨细胞激活后的多种信号传导途径基因的表达，如转化生长因子β、前列腺素E1[14-15]。本研究在三联抗骨质疏松用药基础上，加用补肾活血汤后，观察组OVCF患者血液流变学改善程度明显优于对照组，且在VEGF，下调sICAM-1方面更有优势。分析原因是补肾活血汤通过红花和没药等活血化瘀，当归抗凝、改善血液循环，提高骨损伤部位血液供应，同时促进新生血管生成，加快骨折愈合。本研究中，观察组用药后BGP、OPG、ALP、股骨颈和腰椎骨密度均明显高于对照组，而CTX-Ⅰ均明显低于对照组。BGP是反映成骨细胞分化、成熟的非胶原蛋白，主要存在于骨质中，血清BGP可反映骨代谢、骨形成情况。骨形成和骨吸收作为骨代谢基本过程，正常生理状态下，二者处于平衡状态，当发生骨质疏松，破骨细胞活性增强，CTX-Ⅰ升高，OPG降低。相关研究指出，骨密度降低参与了骨质疏松发生及发展，而造成骨密度降低的原因与骨吸收和骨形成偶联缺陷相关[16]。ALP可提高成骨中磷酸盐表达，使骨组织发生矿化改变，故ALP活性增强则表明新骨开始矿化。采用补肾活血汤可进一步改善OVCF术后患者骨代谢状况，提高股骨颈和腰椎骨密度，促进椎体功能恢复。本研究结果证实，观察组用药后椎体前缘高度较对照组明显增高，而矢状面Cobb角和椎体压缩率明显低于对照组。分析原因是补肾活血汤中补骨脂、熟地黄、杜仲及肉苁蓉等中药通过改善骨代谢，提高骨密度，维持椎体形态稳定性。本研究中，观察组总有效率显著高于对照组，提示补肾活血汤能在OVCF术后患者中取得突出效果，分析原因与补肾活血汤改善骨代谢，增强骨密度，增强椎体稳定性。

综上所述，采用补肾活血汤在OVCF术后患者中临床效果突出，能改善骨代谢，提高骨密度，维持椎体生物力学稳定性，血液流变学改变，VEGF水平提高及sICAM-1水平降低可能是其作用机制。