中性粒细胞/淋巴细胞比值、降钙素原、D-二聚体在慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭病情评估及疾病转归的预测价值

黄若新

福建省漳州市第三医院呼吸与危重症医学科，福建漳州 363000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种好发于老年人群的呼吸系统疾病，以不完全持续进展性及不可逆性气流受限为主要临床特征，当受细菌、病毒或其他因素影响可使临床症状持续恶化，导致换气功能和通气功能障碍，出现低氧血症及高碳酸血症，进而引发呼吸衰竭，具有较高病死率[1-2]。研究显示，慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）合并呼吸衰竭患者致死率可达15.74%[3]，临床预后明显差于单纯AECOPD患者，因而，如何早期预测AECOPD合并呼吸衰竭的风险，并进行早期病情评估及疾病转归预测对制订临床治疗方案具有重要指导意义，有助于预防呼吸衰竭的发生，也能提高AECOPD合并呼吸衰竭临床治疗效果，预防继发严重并发症，进而改善临床预后。炎性反应在AECOPD发生、发展过程中发挥重要作用，而中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）和降钙素原（procalcitonin，PCT）是评价炎症反应的重要指标，被广泛用于评估细菌感染性疾病[4-5]。D-二聚体（D-dimer，D-D）是评判机体高凝状态和纤溶亢进的重要标志物，与AECOPD患者缺氧程度及炎症反应密切相关[6-7]。本研究旨在探讨NLR、PCT、D-D在AECOPD合并呼吸衰竭病情评估及疾病转归的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择漳州市第三医院2020年1月至2022年1月收治的188例AECOPD患者作为研究对象，男91例，女97例；年龄58～ 77岁，平均（70.92±8.30）岁；体重指数（23.24±2.38）kg/m2；平均病程（24.34±4.50）个月；合并基础疾病：高血压98例、糖尿病57例、高脂血症65例；平均急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）[8]评分为（34.20±6.82）分；吸烟史76例。本研究经医院医学伦理委员会批准[漳三医伦理审（2022）021号]。

纳入标准：①符合AECOPD的诊断标准[9]；②第1 s用力呼气容积（FEV1）≥35%；③入组前1个月未进行相关治疗；④意识清晰，可配合相关治疗；⑤经患者及家属知情同意，且签署知情同意书。排除标准：①合并恶性肿瘤；②存在呼吸系统手术或外伤史者；③意识障碍者；④合并心、肝、肾等重要脏器功能不全者。

1.2 分组

根据入院时患者临床症状表现及动脉血气指标分为单纯AECOPD组（Ⅰ组）25例、伴有呼吸衰竭无生命危险组（Ⅱ组）58例、伴有呼吸衰竭有生命危险组（Ⅲ组）105例，评判标准参照慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）[10]，所有患者均进行常规治疗及对症治疗，包括抗生素抗感染、面罩吸氧、支气管扩张剂、祛痰、纠正酸碱平衡、短程糖皮质激素、机械通气等，根据临床转归将病情得到有效控制患者设为预后良好组161例，将病死或病情加重进入ICU患者设为预后不良组27例。

1.3 检测方法

患者入院后于次日清晨空腹状态下取空腹静脉血5 ml，离心分离血清，采用荧光免疫法测定PCT，采用血细胞分析仪测定中性粒细胞（neutrophil，NEU）与 淋 巴 细 胞（lymphocyte，LYM）数量，计算NLR，采用酶联免疫吸附法测定D-D。

1.4 观察指标

①比较Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组NLR、PCT、D-D水平；②比较预后良好组、预后不良组NLR、PCT、D-D水平；③采用logistic多因素回归分析疾病转归的影响因素，包括性别、年龄、体重指数、病程、合并基础疾病、NLR、PCT、D-D水平。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK法，采用logistic多因素回归分析疾病转归的影响因素，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组NLR、PCT、D-D比较

Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组NLR、PCT、D-D比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05），Ⅲ组NLR、PCT、D-D明显高于Ⅰ组、Ⅱ组，Ⅱ组NLR、PCT、D-D明显高于Ⅰ组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组NLR、PCT、D-D比较（x ± s）

2.2 预后良好组和预后不良组NLR、PCT、D-D比较

预后不良组患者NLR、PCT、D-D明显高于预后良好组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 预后良好组和预后不良组NLR、PCT、D-D比较（x ± s）

2.3 AECOPD合并呼吸衰竭疾病转归的影响因素分析

单因素分析及logistic多因素回归分析显示，年龄、NLR、PCT、D-D是影响AECOPD合并呼吸衰竭疾病转归的独立危险因素（P＜ 0.05），见表3～4。

表3 AECOPD合并呼吸衰竭疾病转归影响因素的单因素分析

3 讨论

COPD是一种以肺功能受损、呼气气流受限为特征的呼吸系统疾病，受细菌、病毒等病原体感染或吸烟、空气污染等其他因素影响，导致临床症状加重，呼吸道黏液分泌增多、咳嗽、呼吸困难加重，易引发呼吸衰竭，不仅导致患者病情变得复杂，增加临床治疗难度，而且导致死亡病死风险增加，临床预后较差。目前，AECOPD合并呼吸衰竭主要基于临床症状和血气分析诊断，不能实现早期诊断、病情评估及预测疾病转归，不能及时对治疗方案进行调整，阻止疾病进展，以及预防呼吸衰竭的发生[11-12]，因而，探寻早期客观评估病情和预测疾病转归的血清指标有助于及时调整治疗方案、提高临床效果、改善临床预后。

表4 AECOPD合并呼吸衰竭疾病转归影响因素的logistic多因素分析

AECOPD患者体内存在明显炎症反应，大量炎性细胞因子可对气道及肺泡等产生直接损伤，导致气管黏膜充血水肿以及肺实质炎性损伤，同时也会增加气道黏液分泌，诱发平滑肌痉挛，造成气道狭窄加重，引发肺通气功能障碍，导致肺功能快速下降，从而增加AECOPD发作频率以及发生呼吸衰竭风险，因而，炎症反应与AECOPD合并呼吸衰竭发生、发展密切相关。PCT是一种主要由甲状腺C细胞分泌的重要炎症指标，其正常水平一般低于0.1 μg/L，而当机体感染细菌时，在内毒素及炎症细胞因子的刺激下，甲状腺C细胞分泌大量PCT，并进入血液循环中，使血清PCT表达水平显著升高，因而，PCT是一种公认的细菌性感染指标，能够作为判断是否细菌、病毒感染的有效指标，进而为抗生素的应用提供依据，有效规范抗生素的用药，提高抗生素应用的规范性，同时PCT水平与感染的严重程度呈正相关，能够指导抗生素的使用策略，降低抗生素使用剂量及缩短抗生素使用时间[13-14]。NLR是提示机体细菌性炎症反应的敏感指标，常作为全身炎症反应程度的评估指标，具有检测方便、高效的优点，更易在基层医院推广。研究显示，AECOPD患者NLR水平明显高于稳定期患者，并与气流受限程度呈正相关。合理抗生素是影响AECOPD合并呼吸衰竭的预后的重要因素，而以往对于AECOPD合并呼吸衰竭的患者何时使用抗生素干预往往以经验为主[15-16]。本研究结果显示，Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组NLR、PCT存在明显差异，Ⅲ组NLR、PCT明显高于Ⅰ组、Ⅱ组，Ⅱ组NLR、PCT明显高于Ⅰ组，提示细菌感染会导致AECOPD，NLR、PCT表达水平越高，二者水平越高则提示患者AECOPD病情越严重，则更易发生呼吸衰竭，NLR、PCT水平也与呼吸衰竭发生存相关，因而，对于NLR、PCT表达水平显著升高的患者，应警惕AECOPD发生呼吸衰竭，同时应采取强化抗生素干预，控制病情进展。

D-D是反映体内高凝状态和纤溶亢进的重要分子标志物，在判断患者体内高凝状态及血栓形成具有较好的指导意义，常用于血栓性疾病的诊断，尤其在评估肺栓塞发生风险方法被广泛应用，其水平升高提示机体凝血酶活性的增强和继发性纤溶活性的存在。AECOPD患者因处于缺氧及感染，机体分泌多种炎症介质，这些炎症介质作用于血管内皮系统，增加组织纤溶酶原激活物的分泌，进而影响机体的凝血及纤溶系统，表现血液高凝状态及纤溶系统功能亢进，因而，AECOPD患者血清D-D水平显著升高[17-18]。本研究结果显示，Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组D-D存在明显差异，Ⅲ组D-D明显高于Ⅰ组、Ⅱ组，Ⅱ组D-D明显高于Ⅰ组，这是由于AECOPD患者出现呼吸衰竭则患者氧合越差，D-D表达水平越高，患者出现血液高凝风险越高，易造成肺部血栓的形成，进而引起肺栓塞，加重病情，影响预后，因而，对于D-D表达水平显著升高的患者，应警惕AECOPD合并呼吸衰竭患者发生肺栓塞，早期采取低分子肝素钠抗凝治疗有利于疾病控制及转归。

准确预测疾病转归有助于及早采取针对性的治疗方案，对于提高救治率具有重要临床意义。研究显示，生物标志物与疾病发生、发展、转归密切相关，因而，生物标志物在预测疾病转归发挥重要作用，本研究结果显示，预后不良组患者NLR、PCT、D-D明显高于预后良好组，年龄、NLR、PCT、D-D是影响AECOPD合并呼吸衰竭疾病转归的独立危险因素，提示NLR、PCT、D-D检测对于预测AECOPD合并呼吸衰竭患者进行规范化治疗有一定预测价值，因而，对于血清NLR、PCT、D-D升高的AECOPD合并呼吸衰竭患者应引起足够重视，及早按照诊疗指南给予规范化治疗，并动态监测NLR、PCT、D-D变化情况，以便及时调整治疗方案，有效逆转患者病情。

综上所述，NLR、PCT、D-D在AECOPD合并呼吸衰竭病情评估及疾病转归的预测方面具有重要的临床价值。