超声引导下髂筋膜间隙不同角度多点阻滞对股骨近端骨折患者血流动力学的影响

秦元军

江苏省无锡市新吴区新瑞医院 （上海交通大学医学附属瑞金医院无锡分院）麻醉科，江苏无锡 214145

股骨近端骨折在临床上多表现为下肢疼痛、腹股沟中点附近有压痛，多发病于老年女性，严重影响患者的身心健康[1-2]。闭合复位股骨近端防旋髓内钉手术是临床上比较成熟的治疗方法，具有微创、患者术后恢复快的优势，但是患者术后疼痛与应激反应比较剧烈[3]，为此在临床上需要选择更加合理的麻醉方法[4-5]。髂筋膜间隙是髂窝内的潜在腔隙，股外侧皮神经、股神经、闭孔神经均走行于髂筋膜后，在此间隙注入麻醉药物可对上述神经全部阻滞，并且具有操作简单、定位准确等优势[6-8]。超声引导下髂筋膜间隙阻滞能确保局麻药注射在正确的位置，有利于在可视化前提下观察针的位置和局麻药扩散程度[9-10]。本研究分析了超声引导下髂筋膜间隙不同角度多点阻滞对股骨近端骨折患者的影响，以明确超声引导下髂筋膜间隙不同角度多点阻滞的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年10月至2022年5月在无锡市新吴区新瑞医院进行人工闭合复位股骨近端防旋髓内钉手术的股骨近端骨折患者84例，纳入标准：年龄55～85岁；单侧病变与手术；患者及家属签署知情同意；符合股骨近端骨折的诊断标准[1]；ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：病案资料（个人或手术信息等）记录不完整；具有脑血管事件和脑外伤病史者；合并慢性疼痛或长期服用镇痛药物史；有外周神经系统疾病者；合并严重心、肝、肾功能异常者及精神异常者；凝血功能障碍者。本研究已通过无锡市新吴区新瑞医院伦理委员会批准。

根据随机分配原则分为多点阻滞组与单点阻滞组，各42例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 麻醉方法

所有患者均给予超声引导下髂筋膜间隙阻滞，术前肌内注射咪达唑仑（江苏恩华药业集团有限公司，国药准字H20031037，规格：2 ml∶2 mg）0.06 mg/kg，入手术室后开放外周静脉并监测生命体征。患者取平卧位，在患肢腹股沟处将缝匠肌、股动脉、腹股沟韧带进行标记，以三者相交的中心为穿刺点。

单点阻滞组给予单点阻滞，进针垂直于探头平面，与皮肤形成60°穿刺。多点阻滞组给予不同角度多点阻滞，进针采用30、60、90°等角度进行穿刺，进针后感觉进入阔筋膜和髂筋膜后，回抽无血，注入0.2%罗哌卡因（湖北亿禾佳医药有限公司，国药准字H20113381，规格：10 ml∶75 mg）0.3 ml/kg。

1.3 观察指标

①记录两组的麻醉时间、手术时间、麻醉苏醒时间、拔管时间。②所有患者在入室时（T1）、术毕（T2）、术后24 h（T3）进行无创血流动力学检测，包括心脏指数、体循环阻力指数等。③在上述时间点采集患者的肘静脉血，测定血清皮质醇（cortisol，Cor）、内皮素-1（endothelin-1，ET-1）水平。④在术后24、48、72 h采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对患者进行疼痛评分，分值越高，疼痛越明显[6]。⑤记录两组术后3 d出现的低血压、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留情况。

1.4 统计学方法

选择统计学软件SPSS 25.00，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较

两组麻醉时间、手术时间比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），多点阻滞组的麻醉苏醒时间、拔管时间少于单点阻滞组（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组麻醉效果比较（min，x ± s）

2.2 两组不同时间点血流动力学指标变化比较

两组在T1、T2、T3时间点的心脏指数、体循环阻力指数均在正常范围内波动，组间与组内比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3。

表3 两组不同时间点血流动力学指标变化比较（x ± s）

2.3 两组不同时间点血清Cor、ET-1含量比较

两组T1时间点的血清Cor、ET-1含量比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），两组T2、T3时间点的血清Cor、ET-1含量显著高于T1时间点（P＜ 0.05），多点阻滞组显著低于单点阻滞组（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组不同时间点血清Cor、ET-1含量比较（x ± s）

2.4 两组术后不同时间点的疼痛VAS评分

多点阻滞组术后24、48、72 h的疼痛VAS评分均显著低于单点阻滞组（P＜ 0.05）。见表5。

表5 两组术后不同时间点的疼痛VAS评分（分，x ± s）

2.5 两组术后并发症发生情况比较

多点阻滞组术后3 d的并发症发生率为19.0%，显著低于单点阻滞组的50.0%（P＜ 0.05）。见表6。

表6 两组术后并发症发生情况比较

3 讨论

股骨近端骨折是一种常见于老年女性的骨折，多由于绝经、骨质疏松、股骨脆弱，不能有效地抵消髋部有害应力，使得外在因素传导至股骨引起骨折。人工闭合复位股骨近端防旋髓内钉为股骨近端骨折的主要治疗方法，不过很多患者身心状况比较差，对手术耐受性较差，在临床上需要合理选择麻醉方法[11]。特别是很多老年患者血管代偿能力减退，对麻醉药物的使用较为敏感，使用会增加不良反应发生的风险[12]。髂筋膜间隙是一个潜在的腔隙，包括髂筋膜、髂骨，内有髂腰肌等，多支神经从此通过[13]。髂筋膜间隙阻滞是通过局麻药在髂筋膜间隙内扩散以阻滞髂筋膜下方的神经组织，并且能阻滞同侧腰丛的其他分支，从而为患者提供良好的麻醉效果[14]。本研究显示单点阻滞组和多点阻滞组在麻醉时间、手术时间方面比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），多点阻滞组的麻醉苏醒时间、拔管时间少于单点阻滞组（P＜ 0.05）；两组在T1、T2、T3时间点的心脏指数、体循环阻力指数均在正常范围内波动，组间与组内比较无差异，表明超声引导髂筋膜间隙阻滞在闭合复位股骨近端防旋髓内钉术患者中的应用并不会影响患者的血流动力学状况，而不同角度多点阻滞的应用还可提高麻醉效果。从机制上分析，髂筋膜间隙阻滞为多模式镇痛重要的一环，联合超声能观察到药液在此腔隙的扩散，不同角度多点阻滞有助于阻断骨外侧皮神经、股神经等神经的传导，从而能达到良好的麻醉效果[15]。

人工闭合复位股骨近端防旋髓内钉患者术后期间通常会出现剧烈疼痛，由于交感兴奋引起应激反应，在围手术期容易引起心脑血管及呼吸衰竭等意外。同时人工闭合复位股骨近端防旋髓内钉患者以老年人居多，因此临床上选择的麻醉方式应遵循影响循环和呼吸最小化、操作方便化等原则[16]。髂筋膜间隙阻滞为一种比较新的麻醉方法，能实现麻醉药物的有效扩散，有助于降低应激反应，安全性较高。本研究显示多点阻滞组术后24、48、72 h的疼痛VAS评分均低于单点阻滞组；多点阻滞组术后3 d的并发症发生率显著低于单点阻滞组，表明超声引导下髂筋膜间隙不同角度多点阻滞在股骨近端骨折患者的应用能促进缓解疼痛与减少并发症的发生。从机制上分析，超声引导下髂筋膜间隙不同角度多点阻滞阻断了疼痛刺激向中枢的传导，对股神经、闭神经与股外侧皮神经都有很好的阻滞效果，且对于医生的专业技能水平要求相对较低，能保证患者顺利完成手术，促进患者康复[17]。

血清Cor与ET-1为临床上常见的应激指标，两者的过量释放可导致血小板黏附、血栓形成，内膜增生增厚，也可使得机体氧化平衡受到破坏，不利于患者康复。应激反应可用于评估患者的手术疗效，血清Cor是其重要评价指标之一，患者在应激反应触发下其血清Cor水平会发生显著上升的情况。ET-1为21个氨基酸组成的多肽，当内皮细胞损伤时，可使得ET-1释放增加，不利于患者康复[18]。本研究显示两组T1时间点的血清Cor、ET-1含量比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），两组T2、T3时间点的血清Cor、ET-1含量显著高于T1时间点，多点阻滞组显著低于单点阻滞组，表明超声引导下髂筋膜间隙不同角度多点阻滞在股骨近端骨折患者的应用能抑制血清Cor、ET-1的释放。主要在于超声引导下髂筋膜间隙不同角度多点阻滞能抑制儿茶酚胺的释放与垂体激素的分泌，阻断局部疼痛传导通路，阻止了交感-肾上腺髓质途径应激反应的发生，从而能更好地抑制应激反应[19-20]。但本研究也存在一定的偏倚，未进行随访，未阐述患者术后认知功能，将在后续研究中深入探讨。

综上，超声引导下髂筋膜间隙不同角度多点阻滞在股骨近端骨折患者的应用能抑制血清Cor、ET-1的释放，且不影响患者的血流动力学状况，能有效促进缓解疼痛，提高麻醉效果与减少并发症的发生。