艾司氯胺酮对腰椎间盘突出症患者髓核摘除术镇痛效果及应激反应的影响

陈 湉， 廖兴志， 乔 燕， 刘宇芳， 肖骥峰， 虞大为

(联勤保障部队第904医院， 江苏 无锡 214044)

腰椎间盘突出是生活中的多发疾病，常引起患者的腰部及腿部疼痛，进而影响其日常生活[1]。针对腰椎间盘突出临床多采取保守治疗，但部分患者疗效并不理想，故转用手术治疗[2]。外科手术易对患者造成不同程度的疼痛，影响其康复，以往临床多在患者术后给予阿片类药物等进行镇痛治疗，虽然有一定的缓解疼痛效果，但不良反应较为严重，故寻求一种更为安全、有效的镇痛方式是保证患者预后良好的关键[3]。艾司氯胺酮属于较新的麻醉类药物，属于右旋氯胺酮，与其他静脉镇静剂相比，艾司氯胺酮最大的优点是镇痛作用强，对患者的呼吸系统和循环系统影响小，且造成的不良反应轻微[4,5]。目前，关于将艾司氯胺酮应用在髓核摘除术患者中并分析其应用机制的研究稀少，基于此，本研究通过对102例患者进行研究，旨在为该类患者术后良好提供依据，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:本研究获得本院伦理委员会批准，选取2021年1月至2021年12月间本院收治的102例拟行髓核摘除术的患者作为研究对象，采用简单随机分组中掷硬币法分为A、B组。纳入标准：①经影像学确诊为腰椎间盘突出且行髓核摘除术；②患者及其家属均知情且研究已获本院医学伦理委员会审查批准通过；③术前未使用阿片类药物；④均为单节段腰椎间盘突出；⑤无外伤史及手术史；⑥无恶性肿瘤疾病。排除标准：①合并妊娠期女性；②合并慢性疼痛史；③合并躯体性严重疾病；④合并精神疾病；⑤合并感染性疾病、凝血功能异常、严重的心血管功能障碍。A组58例中男性31例、女性27例，年龄39～72岁，平均年龄(55.23±6.37)岁，病程4～28个月，平均病程(18.20±3.25)个月，责任节段：L3～4节段患者6例、L4～5节段患者28例、L5～S1节段患者24例。B组44例患者中男性26例、女性18例，年龄42～69岁，平均年龄(56.04±5.98)岁，病程3～27个月，平均病程(17.98±3.40)个月，责任节段：L3～4节段患者5例、L4～5节段患者21例、L5～S1节段患者18例。A、B组患者一般资料差异不存在统计学意义(P>0.05)，存在可比性。

1.2方法:患者均行气管内插管全身麻醉，A组患者麻醉诱导前5min注射艾司氯胺酮(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20193336)1mg/kg，以0.9%注射用生理盐水稀释至2mL并行肌内注射。B组患者肌内注射2mL 0.9%注射用生理盐水。诱导药物采用静脉注射咪达唑仑注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H10980025)0.15mg/kg，枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)0.5μg/kg，丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(B.Braun Melsungrn AG，进口药品注册证号：H20160352)1mg/kg，注射用苯磺顺阿曲库铵(上药东英(江苏)药业有限公司，国药准字H20123332)0.2mg/kg，诱导后行气管内插管机械通气，依据丙泊酚4mg·kg-1·h-1、注射用盐酸瑞芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123421)，注射用苯磺顺阿曲库铵0.12mg·kg-1·h-1持续静脉输注进行麻醉维持，根据术中生命体征变化及时调整全身麻醉药物输注速率。手术结束时停止输注所有麻醉药物并安装静脉镇痛泵(配方：舒芬太尼100μg以0.9%氯化钠溶液稀释至100mL，基础量2mL/h,单次加用2mL/次，锁定时间15min)，观察术后情况。

1.3观察指标:麻醉效果：对比两组患者麻醉前后HR、SBP、DBP水平。VAS量表：将疼痛分为：①0级(0分)，代表没有疼痛；②1级(1～3分)，代表轻微疼痛，患者能够忍受；③2级(4～6分)，代表中度疼痛，在患者可忍受范围；④3级(7～10分)，代表强烈疼痛，无法忍受。取所有患者术前、术后3d空腹静脉血4mL，将样本在2500r/min(r=8cm)离心泵离心15min，取上层清液保存待测。通过双抗体夹心酶联免疫吸附试验检测IL-6、hs-CRP水平。采用黄嘌呤氧化酶法检测SOD水平，采用硫代巴比妥法测定MDA水平，采用ELISA法检测GSH-Px水平。

2 结 果

2.1两组患者麻醉效果比较:组内比较结果显示，B组SBP、DBP水平麻醉后明显下降，麻醉前后组间差异具统计学意义(P<0.05)；A组HR、SBP、DBP水平麻醉后均轻微下降，麻醉前后组间差异无统计学意义(P>0.05)。组间比较结果显示，麻醉前两组患者HR、SBP、DBP水平差异无统计学意义(P>0.05)；麻醉后两组患者HR水平差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者SBP、DBP水平均下降且A组明显高于B组，组间差异具统计学意义(P<0.05)，见表1。由此可见，麻醉对HR指标的影响较小，比较而言A组麻醉效果更好。

表1 两组患者麻醉效果比较结果

2.2两组患者镇痛效果比较:A组患者术后3h、术后6h镇痛泵按压次数、VAS评分均明显低于B组，A、B组术后6h镇痛泵按压次数、VAS评分均明显高于术后3h，组间差异均具统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者镇痛效果比较结果

2.3两组患者术前、术后3d氧化应激指标比较:术前，两组患者SOD、MDA、GSH-Px水平差异无统计学意义(P>0.05)；A、B组SOD、MDA、GSH-Px水平术后3d均较术前明显下降，两组患者术前与术后3d SOD、MDA、GSH-Px水平比较、两组SOD、MDA、GSH-Px水平术后3d较术前下降的差值比较，差异均具统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术前术后3d氧化应激指标比较结果

2.4两组患者术前、术后3d炎性因子水平比较:术前，两组患者IL-6、hs-CRP水平差异无统计学意义(P>0.05)；A、B组IL-6、hs-CRP水平较术前均明显上升，两组患者术前与术后3d IL-6、hs-CRP水平比较、两组IL-6、hs-CRP水平术后3d较术前提升的差值比较，差异均具统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术前术后3d炎性因子水平比较结果

3 讨 论

腰部是支撑人体活动的关键部位，保持腰部的灵活能够使人工作生活维持正常，但随着人们生活方式及行为习惯等改变，腰椎疾病成为常见疾病，具有病程漫长，致残率居高不下的特点，为患者的健康带来威胁[6]。目前，临床对腰椎间盘突出患者多采取保守治疗，但针对于症状无法缓解的患者需行外科手术，达到消除神经压迫的目的。因此，术后镇痛成为影响患者康复的关键。目前，阿片类药物的使用是主要的镇痛缓解手段，但多数药物为静注或肌注，易导致患者呕吐、头晕等不良反应[7]，故寻求其他药物和镇痛方式是急需解决的问题。艾司氯胺酮与传统的氯胺酮相比，镇痛作用更强，体内清除率更高，因而近年来应用在多种手术麻醉镇痛中[8]，在本研究中亦展现出理想效果。

本研究结果显示，麻醉后A组患者SBP、DBP水平明显较B组高，术后3h、6h时A组患者镇痛泵按压次数、VAS评分均明显较B组低，提示艾司氯胺酮的麻醉与镇痛效果显著，且对血压的影响较小，究其原因在于：艾司氯胺酮对机体的毒性较小，且刺激性低，其起效快且对患者的呼吸及神经系统影响小，在髓核摘除术中其麻醉与镇痛的效果均较为显著，与静脉注射相比而言，肌注过程中保持平稳且持续时间较长，能够保证其血流动力学稳定，故血压的起伏较小，对血流动力学的影响也较小。另外，A组患者在术后3d的氧化应激指标SOD、GSH-Px均明显较B组高，MDA水平较B组低，提示艾司氯胺酮能够有效减轻患者术后的应激反应，这可能是因为：MDA是一种过氧化反应后的生成物，其表达量上升预示着患者脑神经组织自由基损伤加剧；SOD是一种超氧化物清除因子，属于重要的抗氧化应激因子，其水平与患者氧化应激受损密切相关；GSH-Px具有促进体内脂质过氧化物分解的作用，表示机体抗氧化能力水平。腰椎间盘突出患者因手术创伤等刺激均会造成机体的应激反应上升[9]，而使用艾司氯胺酮的A组患者应激反应显著较B组轻微，该种药物是氯胺酮的右旋对映异构体，其与氯胺酮的药理作用相似[10]，但与N-甲基-D-天冬氨酸受体的亲和力远超氯胺酮，故在麻醉手术时的不良反应轻微，能够在短期内达到麻醉与镇静的效果，虽然起效快但是药物反应较为平稳，故应激反应较小。术后3d A组患者炎性因子指标IL-6、hs-CRP均明显较B组低，提示A组患者炎症反应明显下降，这可能是因为：IL-6是一种包含多种生物学效应的炎症介质，hs-CRP是肝脏合成的一种急性时相反应蛋白，两者均与患者手术创伤及炎症反应有关，当患者两项水平下降代表机体炎症反应减轻。氯胺酮通过促进内源性阿片肽释放与抑制单胺类疼痛传导下行，对M1受体产生影响，这之间的相互作用让氯胺酮具备抗伤害性反应的能力，而艾司氯胺酮同样具备这种功能，在髓核摘除术中能够有效防止血压升高，抑制炎性介质导致的疼痛从而达到一定的抗炎效果。

综上所述，对髓核摘除术患者术中使用艾司氯胺酮能够有效缓解患者术后疼痛，降低应激反应及炎性因子水平，麻醉效果良好。但本研究还存在一些不足之处，例如纳入的均为单节段的腰椎间盘突出患者，且样本的数量有限，在今后的研究中将会针对此做出改进，并对纳入排除标准做出更为严格的划分，使研究结果更具有说服力。