10例新型冠状病毒肺炎的回顾性分析

娄秀芬，尚俊英，董红宇

（1.首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院感染科，北京 100043；2.首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院医务科，北京 100043；3.首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院风湿免疫科，北京 100043）

新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）传染性较强，经实验室基因检测和病毒分离确定为新型冠状病毒[1-3]感染所致。该病毒是β属冠状病毒，主要经呼吸道飞沫传播和接触传播，人群普遍易感。本研究回顾性分析本院收治的10例新冠肺炎患者的临床资料，旨在为有效防控该新型传染病、诊断及治疗新冠肺炎患者提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2020年1—3月10例感染新冠肺炎病毒并在本院住院治疗的患者病历资料。所有患者通过咽拭子、痰标本进行COVID-19核酸检测，经北京市疾病预防控制中心及北京市石景山疾控中心对送检标本进行2019新型冠状病毒（COVID-19）核酸检测而确诊。出现1次阳性且每次阳性需测2次均阳性，即确诊为新冠肺炎，COVID-19核酸检测2次（采样间隔24 h），每1次阴性者并复测2次均阴性，排除新冠肺炎，收集患者的性别、年龄、接触史、既往病史、主要症状、伴随症状、重要体征、血常规、C-反应蛋白（CRP）、核酸检测、肺部平扫CT等病史资料及实验室检查结果。

1.2 方法

1.2.1 流行病学特征 10例患者均详细询问流行病学史，包括与新冠肺炎患者近距离（1 m内）直接接触的时间、地点。

1.2.2 临床诊断及分型标准 依据国家卫生健康委办公厅制定的新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（第五版）[4]。轻型病例的诊断标准：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。普通型病例的诊断标准：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。重型病例的诊断标准：①呼吸窘迫，呼吸频率≥30次/min；②低氧血症，静息状态下指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；符合以上任意一种情况即可确诊。危重型病例的诊断标准：①出现呼吸衰竭，且需机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗；符合以上任意一种情况即可确诊。

1.2.3 核酸检测 采取RT-PCR检测法，三靶标检测试剂盒由上海伯杰医疗科技技术有限公司及北京市疾控中心提供。结果判定：Ct值≤38为阳性，无Ct值或＞38为阴性。

1.2.4 解除隔离和出院标准 同时具备下列3个条件：①体温恢复正常＞3 d，呼吸道症状明显好转；②肺部影像学显示炎症明显吸收；③连续2次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少24 h）。

1.3 观察指标 观察并记录患者的性别、年龄、接触史、既往病史、临床表现、实验室检查、影像学资料、治疗方法及转归。实验室及影像学检查入院初期及恢复期均复查至少1次。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料采用[n（%）]表示，计量资料以“±s”表示。

2 结果

2.1 一般情况 10例患者中男4例，女6例；年龄20～79岁，平均（43.6±18.8）岁；9例均为普通型，1例为普通型转重症病例，该例患者无基础疾病，BMI指数为25.6 kg/m2。有基础病6例，无基础疾病4例。合并支气管哮喘1例，合并高血压病2例，合并慢性淋巴管炎、陈旧肺结核各1例，合并痛风、精神疾病各1例。

2.2 流行病学史 8例有近距离（1 m内）接触新冠肺炎患者的直接接触史，接触时间为4～144 h，平均接触时间（72.5±62.2）h，1例来自湖南疫区，1例境外输入病例无明确接触史。第1次接触到发病时间均在14 d内，平均（9.1±4.2）d。有家族聚集病例5例，追问流行病学史，家族中接触共6人，只有1人未发病，反复测核酸阴性排除无症状感染者。

2.3 临床表现 10例患者临床症状包括发热10例（100%），平均热程（5.9±2.2）d，咳嗽9例（90%），咳痰6例，咽痛6例，畏寒5例，全身肌肉酸痛6例，精神、食欲差，乏力各4例，头痛3例，恶心、腹泻、寒颤、睡眠差、头晕各2例，流涕、鼻塞、喘各1例。10例患者均有发热，以中低型发热为主，＞39.0℃高热仅1例，除发热外9例（90%）以咳嗽为主要表现，发病初期主要表现乏力、畏寒或全身酸痛。

2.4 实验室检查 入院时血常规：10例中血白细胞（WBC）＜4.0×109/L 1例，（4～10）×109/L 9例，病程中未出现WBC＞4.0×109/L患者；淋巴细胞下降2例；CRP10～11 mg/L 6例。

2.5 胸部影像学检查 10例患者入院时均进行胸部CT检查，所有患者胸部CT主要表现为多发小斑片影、磨玻璃及间质改变，病灶多位于胸膜下区及肺下叶，累及单肺者4例（40%），累及双肺者6例（60%），其中3例表现为典型的双肺多发磨玻璃样改变。

2.6 核酸检测结果 10例患者均予以咽拭子、痰标本，采集呼吸道标本，所有患者均进行核酸检测，第一次阳性平均病程时间（4.0±3.1）d，1例患者分别在病程的第6、8、10天检测核酸阴性，而第11天即第4次核酸检测阳性，1例患者第1次核酸检测疑似阳性，间隔24 h复查阳性被确诊。

2.7 临床治疗和预后 10例患者均予以连花清瘟颗粒治疗；8例给予抗病毒治疗，主要包括阿比多尔片（0.2 g，每天3次，5～10 d）；7例患者均接受抗菌药物治疗，主要为莫西沙星片等；6例给予清肺排毒汤治疗；病情好转者8例（80%），稳定者1例（10%），转定点传染病医院进一步治疗，追踪痊愈出院，1例转重症转院，无1例死亡。

2.8 普通型与重型患者临床特点的比较 10例患者中9例为普通型肺炎，1例转重症。与普通型患者相比，1例重症患者分别在病程的第6、8、10天检测核酸阴性，而第11天即第4次核酸检测阳性确诊，热程7 d，白细胞计数2.41×109/L、胸部CT显示双肺广泛磨玻璃病变。

3 讨论

COVID-19属于β属的新型冠状病毒，其基因特征与严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）和中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）有明显的区别。该病毒传染性强，因此，准确有效地识别COVID-19感染患者并采取相应措施是目前需关注的问题。COVID-19核酸检测作为确诊的一项金标准，是筛选和确诊COVID-19感染的重要方法和手段。

本组确诊患者有家族聚集性病例5例，表明该病毒传染性很强。第1次接触到发病时间均在14 d内。所有确诊患者以发热、咳嗽为主要症状，与早期报道结果相似[5]，且均有发热，并中低热为主，而体温＞39.0℃的仅1例，流涕、鼻塞症状少见分别为1例，与Wang等[6]的报告一致。流感更易出现上呼吸道症状，如打喷嚏、头痛、鼻塞、流涕、咽痒、咽痛等，而新冠肺炎病毒通过血管紧张素转换酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）受体进入细胞，ACE2受体在肺部AT2细胞高表达[7]，易出现下呼吸道的症状，该研究显示新冠病毒感染高热并不多见，全身症状少见，下呼吸道症状为主。

本组白细胞正常9例，1例白细胞下降。CRP正常或轻度增高，符合新冠病毒感染的表现。患者胸部CT显示，肺部病变多累及双侧，病灶多位于胸膜下区及肺下叶，以片状、斑片状磨玻璃影多见，均符合新冠肺炎的影像学特点，与相关研究结果相似[8-9]，其中1例反复核酸阴性的患者,入院当天即在病程早期胸部CT出现新冠肺炎的影像学特征，随着疾病进展胸部CT双肺病变广泛渗出加重。因此，需高度警惕胸部CT高度符合、反复核酸阴性的患者，从而预防疾病传播、做到早期防控。

所有患者核酸检测第一次阳性平均病程时间（4.0±3.1）d，在病程7 d内核酸检测阳性有9例，该研究提示病程7 d内核酸检测阳性率最高。另1例患者无基础疾病、超重，且病程第6天出现腹泻，该患者有接触史，临床高度符合，反复咽拭子、痰标本核酸检测，在病程第11天出现阳性，最终得到确诊，考虑多次核酸未检出阳性可能与患者无呼吸道症状、早期症状轻及初次核酸检测已接近病程1周，口、鼻咽部病毒载量低有关。随着病程进展，粪便标本核酸检测阳性率增高，有研究[10]显示53%患者粪便样本中发现病毒RNA，但本研究存在缺陷，即未在腹泻时第一时间采集粪便标本进行核酸检测。患者体内病毒滴度与病情严重程度相关[11]，该患者病程11 d时病情加重，出现核酸阳性，考虑可能与病情进展病毒载量高有关。病情加重，白细胞、淋巴细胞进行性下降，但未检测铁蛋白、IL-6、LDH、CD4T淋巴细胞等早期预警重症炎性指标，深入研究核酸检测阴性人群体内的免疫炎症指标，为重症化预警、及时干预治疗提供新的思路。本研究提示核酸检测阳性率最高在发病7 d内，病毒进入机体到机体产生特异性的IgM、IgG抗体需一段时间[2]，且肿瘤及免疫机制异常的患者有可能干扰血清学结果[12]，尽管血清学有便捷、快速的优势，但与核酸检测比较有其应用的局限性。因此，核酸检测是临床确诊的重要手段，对反复核酸阴性的需要多次检测、多部位取材，配合血清学的检测，有助于临床快速的诊治、避免感染。治疗上，所有患者除1例转重型，均为普通型，早期使用抗病毒治疗，同时应用清肺排毒汤治疗，可预防疾病进展。

本研究有一定局限性，首先纳入病例数较少，多数为普通型患者。其次为疫情初期病例，缺乏炎症指标，无鼻咽拭子、便及肛拭子等其他体液的核酸检测，而核酸阳性持续时间、核酸假阴性、血清学IgM、IgG抗体及抗体假阳性等因素，还需扩大病例数量进一步深入研究。

综上所述，COVID-19检测阳性患者以发热、咳嗽为主要症状。影像学表现对疾病诊断具有重要价值。在病程7 d内核酸检测阳性率最高，需特别关注临床特征高度符合和COVID-19核酸检测反复阴性患者，以免造成漏诊、误诊。