多源流模型视域下县域医共体发展动力机制和路径探析

■ 刘宝琴 赵莉娜 张宗久

近年来，全国各地不断开展县域医共体建设实践探索。国家卫生健康委数据显示，“十三五”期间，我国在567个县开展县域医共体建设。截至2021年4月，已建成县域医共体4 028个，县域内就诊率达到94%[1]，一定程度上改善了基层不合理的就医格局。

本文立足于我国县域医共体发展实践，在多源流模型[2]视阈下，梳理县域医共体发展至今的政策演进，从问题源流、政策源流和政治源流分析县域医共体发展的动力机制。在此基础上，探究我国县域医共体建设着力点及发展路径，分析县域医共体建设过程中存在的问题与不足，为进一步优化政策提供针对性建议。

1 县域医共体政策沿革

1.1 雏形阶段（2009-2015年）

2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，“新医改”正式启动，组建医疗服务联合体逐步成为了推进分级诊疗制度建设和完善医疗服务体系的重要抓手。

2015年国务院办公厅发布的《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中提到通过组建医疗联合体等方式提高基层医疗服务能力。“医疗联合体”首次以文件的形式出现[3]。同年，国务院印发了《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》，计划2017年，县域医疗卫生服务体系进一步完善，县级公立医院看大病、解难症水平明显提升，基本实现大病不出县，努力让群众就地就医[4]。

1.2 完善阶段（2016-2019年）

历经7年实践后，我国基层医疗卫生服务能力逐步提升。这一阶段相关政策主要聚焦于县域医共体的组织形式、发展目标等，同时拟定了医共体的绩效考核机制，为医共体的进一步发展奠定了基础。

2016年，国家卫生和计划生育委员会发布《国家卫生计生委关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》，指出医共体是农村开展医联体建设的重点模式，重点探索“县医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础”的县乡一体化管理，并与乡村一体化有效衔接[5]。

2017年4月，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，对医疗联合体的4种组织模式进行了明确的阐述，即城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟和远程医疗协作网[6]。

2018年7月，国家卫生健康委与国家中医药管理局联合印发《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）的通知》，旨在进一步完善医联体内部的绩效考核，充分调动各级各类医疗机构参与医联体建设的积极性[7]。

2019年5月，国家卫生健康委等发布了《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，进一步明确了县域医共体的发展目标[8]，进一步提升基层服务能力，提高县域医疗卫生服务整体绩效，更好地推动分级诊疗制度和健康中国建设。

2019年12月，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》中对基层医疗卫生机构的定位和功能作了清晰界定，为进一步推动基层卫生健康工作进一步发展提供了基本遵循和法律依据。

1.3 发展阶段（2020年至今）

本阶段，出台了医共体内医保付费、评判标准和监测指标，为医共体的规范化发展提供了参考依据。

2020年2月，国务院下发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》中强调探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力[9]。

为进一步加快推进我国医联体建设，2020年国家卫生健康委、国家中医药管理局发布《关于印发医疗联合体管理办法（试行）的通知》，旨在规范医联体建设管理、完善医联体运行管理机制、助力构建分级诊疗制度[10]。

为进一步提高县域和基层医疗卫生服务的能力，引导紧密型县域医共体的健康发展，2020年8，国家卫生健康委等签发了《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知》，文件明确了紧密型医共体的建设标准和检测指标，为县域医共体的评价体系制定了规范化的客观标准[11]。

2 县域医共体多源流理论分析框架构建

多源流理论模型被广泛运用于医疗、运输、电信与财政等领域的政策分析，该模型认为政策议程的建立受问题源流、政策源流和政治源流的影响[2]。3股源流在某一关键时刻耦合，特定问题、政策方案和政治形势有机结合，“政策之窗”开启，某项政策议程随后确立[2]（图1）。

图1 多源流模型

本文在多源流模型理论支撑下，收集、整理、分析大量资料，从县域医共体建设实践出发，构建县域医共体动力机制与路径优化分析模型（图2）。通过分析3条源流中县域医共体发展的动力因素，探索县域医共体发展的优化路径。

图2 县域医共体动力机制与路径优化分析模型

3 县域医共体动力机制多源流解析

3.1 问题源流：内部动力

3.1.1 基层医疗服务供给力不足。我国医疗卫生供给长期存在资源总量不足、布局结构不合理的问题。一些偏远、落后地区的医疗水平与相对较发达地区之间存在较大差距。基层医疗服务存在人才偏少、诊疗水平低下、双向转诊困难和绩效考核不到位等问题。

2009年以前，医疗市场逐利性明显，市场化导向的医疗卫生改革导致大型公立医院持续扩张，对基层医院的人才和患者均形成了“虹吸效应”。基层医疗服务市场发展空间受限，服务能力不断弱化，“看病难、看病贵” 、医疗服务供需严重失衡等问题渐趋凸显。

此外，受医疗服务特殊性和医疗资源配置的影响，多年来，由于基层医疗服务能力不足，小病、慢病基层首诊的引导性不强，患者习惯选择大型医院和综合型医院就诊，趋高就医现象突出，医疗长期呈现大型医院医生负荷偏重、基层负荷不足的运行状态，分级诊疗推进缓慢，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗模式难以落实到位。

3.1.2 人民日益增长的健康需求。我国优质医疗资源主要集中在大型医院，基层医疗卫生机构和大型医院在医疗服务供给质量上存在较大差距，特别是慢病管理、误诊情况、抗生素使用和静脉注射等方面尤为突出。

研究发现，我国慢性病死亡占总死亡人数的86.6%，慢性病疾病负担占总疾病负担的70%以上[12]。通过健康教育、健康干预和疾病风险评估，提高居民慢性病自我管理能力，降低慢性病病人医疗费用和过早死亡率，是基层医疗卫生机构的重要职责之一。目前，基层卫生服务体系条块分割状态明显，不同类型、级别的医疗机构之间缺乏协同合作和信息共享。医疗服务呈现“部门化”“碎片化”，在慢病防控方面缺乏分工和有效的协作机制，难以满足基层慢病患者在就近医疗机构完成预防、诊疗、健康管理等一体化就诊需求，基层医疗服务水平与人民群众日益增长的健康需求不相适应的矛盾日益突出。

3.2 政策源流：外部动力

3.2.1 国家战略交汇点。2016年全国卫生与健康大会指出，“以基层为重点”是新时代卫生与健康工作的方针。《“健康中国2030”规划纲要》强调“以农村和基层为重点，推动健康领域基本公共服务均等化”，“逐步缩小城乡、地区、人群间基本健康服务和健康水平的差异，实现全民健康覆盖”[13]。

我国养老问题的难点、重点在基层。建立贯通县、乡、村“自上而下”的基层医疗卫生保障网，加强医防融合，强化基层医疗机构在老年人群健康管理、照护方面的核心作用是应对人口老龄化的重要举措。

2018年国务院印发的《乡村振兴战略规划（2018-2022）》中指出提高乡村卫生服务机构为老年人提供医疗保健服务的能力，构建以乡镇为中心，具有综合服务功能、医养相结合的养老机构，形成农村基本养老服务网络[14]。2021年国家医保局、民政部等联合印发《〈关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见〉政策解读》围绕医保管理和医疗服务供给利用，从强服务、降成本、促进合理就医和医疗服务可及性对基层医疗发展提出了具体要求[15]。

3.2.2 地方政策和实践经验。近年来，各地区积极开展医共体建设，地方政府因地制宜，推行和实施了一系列符合当地发展特点的医共体建设政策。其中，安徽、浙江、云南、山西、河南、福建等地医共体建设取得了较好的成绩，为医共体的发展和政策优化探索出有效经验。

安徽省天长市严格遵循紧密型县域医共体建设路径，从医保补偿、运营监管、常见病诊疗和药品供应等方面着手，构建“上联三甲，下联乡村”紧密型县域医共体，走出了一条符合当地特点的分级诊疗、分级转诊服务新模式[16-18]。浙江省湖州市德清县通过改善医保基金管理方式、建立合理的薪酬制度及完善管理体系等方式解决了医保基金外流、域内医疗机构恶性竞争等问题[19]。云南省临沧市8县（区）尝试构建“以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础”的一体化管理架构[20]。

3.3 政治源流：核心动力

县域医共体的政治源流主要包括执政理念和公众舆论。党的执政理念直接推动县域医共体建设；公众舆论能引起大众的广泛关注，营造良好社会氛围，推动县域医共体发展。

3.3.1 执政理念。县域医共体是实现分级诊疗的有效载体，旨在改善我国医疗资源分布格局、提高基层医疗卫生服务的可及性，为基层群众提供安全、有效、便捷的公共卫生和基本医疗服务，保障基层群众的健康权力，逐步实现县域基本医疗卫生服务均等化。县域医共体建设符合党全心全意“为人民服务”的执政理念。

3.3.2 公众舆论。公众舆论是指公众对某一焦点问题的相同态度，是影响政策议程和结果的重要变量。

医药卫生事业发展属于“重大民生问题”。我国基层医疗资源整合度低，基层卫生服务能力有待提高，因病返贫、因病致贫是基层医疗最为突出的民生问题，“看病难”“看病贵”也是舆论最为关注的新闻焦点。建设县域医共体旨在激活基层医疗活力、筑牢基层健康服务网底，有效促进优质医疗资源下沉及分级诊疗格局形成、优化医疗资源配置、推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效的公共卫生服务和基层医疗服务，切实解决基层群众“看病难、看病贵”的难题[21-22]。

4 县域医共体“政策之窗”开启

“政策之窗”开启是问题源流、政策源流和政治源流的耦合结果。推动县域医共体政策之窗开启的关键因素是国家“全心全意为人民服务”的执政理念，标志着县域医共体“政策之窗”开启的政治基础和价值理念。近年来，随着人民健康需求的日益增长，我国卫生资源分布不均、基层医疗资源发展不充分等问题日益凸显，受到国家的高度关注，相关媒体宣传报道增强了该问题的舆论氛围，促使政治源流和问题源流的交汇与结合。“新医改”启动以来，在“保基本、强基层、建机制”，以人民健康为中心的“健康中国”战略引领下，在基层组建医共体逐渐成为完善医疗服务体系、改善基层医疗供给侧结构的重要抓手，这与我国当前分级诊疗、为基层群众提供高质量医疗服务的改革目标高度一致。可见，政治源流为问题源流提供了改革导向和完善目标。与此同时，政治源流对问题源流的关注和系列措施也有效提高了政策参与者的积极性。作为政策参与者，基层医疗机构积极实践，在实践中不断发现问题和不足，反向促进政策制定者进一步细化政策，同时制定出评价体系和规范化标准。

2015年“医疗联合体”概念的提出标志着县域医共体雏形产生。此时，3条源流耦合，政策之窗开启。2016年正式提出探索“县医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础”的县乡医共体建设。随后，政策制定者不断强化县域医共体的内涵建设，并通过开展试点，明确县域医共体发展过程中存在的问题。2020年，进一步明确了县域医共体“谁来建”“如何建”“如何联”“如何考核”以及医保付费方式等重点问题。至此，县域医共体政策逐步落地、完善，进入规范化、高质量发展阶段。

5 建议

5.1 明确问题导向：加强顶层设计与底层实践紧密结合

《中国卫生总费用研究报告2019》中显示，2009年以来，我国基层医疗机构运行状态总体属于下降或较低水平[23]，医疗供给侧服务能力较薄弱，难以有效落实国家各项政策，缺乏有效的体制、机制推动优质医疗资源的有效下沉，基层医疗机构服务能力与人民群众的健康需求之间仍有较大缺口，患者基层医院就诊意愿较低，基层首诊难以有效实现，最终导致分级诊疗的其他制度难以落实。

作为医共体内医疗机构互联互通的纽带，信息化建设能有效推进优质医疗卫生资源共享，实现医共体内部信息共享、患者医疗信息结果互认等。但目前信息化建设作用发挥不明显，医疗服务信息无法实现医保机构、医共体和政府部门之间无缝衔接，制约了医共体运行体制、机制的有效落实。此外，一些地区信息化基础建设滞后，难以在短时间内实现医共体内部信息高效整合与共享。

其次，医疗保障制度在县域医共体中作用发挥不彻底，“总额预算管理，建立结余留用、合理超支分担的机制”与具体服务项目、服务数量、服务价格缺乏衔接，难以明确“结余”和“超支”的具体界限，导致医保的杠杆作用在医共体内部发挥不明显。

此外，县域医共体运行模式仍有待探索，医共体内部机构有效融合度不足，县级医院对下级医疗机构依旧存在明显的“虹吸效应”，帮扶和带动作用不明显，并未有效解决下级医疗机构医疗技术落后的问题。

5.2 完善决策机制：利用政策反馈，动态优化政策供给

随着医共体建设的推进，组织管理、激励约束、人才建设和利益分配等方面顶层设计和底层实践的匹配差异逐渐凸显。目前，医共体政策供给主要集中在宏观层面，针对财政保障、医保对接、人力资源管理、医疗服务定价以及医共体内部绩效分配、激励机制等执行层面的政策尚不完善。对此，在医共体政策制定和施行过程中需建立反馈机制，拓宽建言和问策渠道，评估当前政策实施效果，及时进行政策调整，弥补政策空缺，增强政策的适应性、灵活性和有效性。

5.3 统一思想引领：统一思想，政府发挥主导责任

医共体建设发展必须坚持以人民为中心，推动基层医疗事业高质量发展，加快推进县域医共体建设，构建“以人民健康为中心”提供持续性、可及性较强的高质量医疗服务的紧密型县域医共体。

此外，各县级政府需切实履行义务，充分发挥顶层设计的主导责任，紧密结合国家相关政策同时，因地制宜，结合当地经济发展、人口数量、交通条件及地理环境等客观条件，构建符合当地基本情况的医疗卫生服务模式。同时，也要重视医共体内从业者的政治思想建设，充分发挥医疗服务的公益性，实现基层医疗机构医疗服务、医共体质量的提升，用实际行动努力为人民提供高质量的医疗服务。