不同剂量舒芬太尼复合罗哌卡因在分娩镇痛中的应用效果及对母婴转归的影响评估

刘国栋， 贾玉刚， 强瑞华， 白耀武

近年来，随着科学技术的不断进步以及人们对就医舒适度的不断追求，越来越多的产妇要求进行分娩镇痛[1-2]，无痛分娩实施率呈逐年上升的趋势[3-4]。舒芬太尼是分娩镇痛中最为常用的阿片类镇痛药物之一[5]。罗哌卡因是长效酰胺类局麻药物，可获得感觉-运动分离的效果[6]，与舒芬太尼搭配使用可在达到预期镇痛效果的同时尽可能地降低产妇的运动阻滞效果，使产妇能够在接受分娩镇痛的同时下地活动，这不仅能够促进产程的进行，而且有利于产妇的心理健康[7-8]。因此，舒芬太尼复合罗哌卡因是目前临床分娩镇痛常用的药物配伍方案。但在接受分娩镇痛的过程中，也有因过度镇痛而引发产程延长甚至影响产妇及新生儿健康的情况[9-10]。因此，探讨分娩镇痛过程中舒芬太尼与罗哌卡因的最佳配伍剂量是临床麻醉医师亟待解决的问题。本研究旨在评估不同剂量舒芬太尼联合罗哌卡因分娩镇痛的镇痛效果及对产程和母婴转归的影响，为临床工作提供参考。现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用G*Power(V.3.1.9)软件进行样本量计算，根据以往研究并考虑到5%的脱逃率，得出本研究每组至少需纳入60例患者。选择2017年1月至2020年8月于唐山市妇幼保健院妇产科接受无痛分娩的产妇210例。采用随机数字表法将其分为A组、B组和C组，每组70例。有14例中转剖宫产，原因见表1。最终纳入产妇196例，其中A组65例，B组66例，C组65例。三组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表2。本研究获医院医学伦理委员会批准(202000151)，产妇产前均接受产科医师及麻醉医师评估，符合阴道分娩及分娩镇痛的条件，并签署知情同意书。

表1 三组产妇中转剖宫产原因(n)

表2 三组基线资料比较

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；(2)年龄≥21岁；(3)足月单胎；(4)自然分娩；(5)临床资料完整。排除标准：(1)合并严重妊娠相关并发症的危重产妇；(2)产前及分娩过程中临时改变分娩方式者；(3)分娩后转科治疗的产妇；(4)新生儿放弃治疗。

1.3镇痛方法 当产妇存在规律宫缩且宫口开至3 cm时，由护士将产妇推入产房。进入产房后，立即开放上肢静脉，进行心电监护及胎心监护。麻醉医师于3～4腰椎间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后于硬膜外间隙向头侧置入硬膜外导管3～4 cm，经硬膜外导管注入利多卡因试验剂量3～5 ml后观察5 min。若无异常情况则经硬膜外导管注入0.1%罗哌卡因(瑞典阿斯利康公司，10 ml∶100 mg)8～12 ml负荷剂量，并连接镇痛泵(河南驼人医疗器械集团有限公司)，给药模式采用持续背景联合患者自控给药模式。三组产妇镇痛泵中的镇痛药物剂量不同：A组采用舒芬太尼(宜昌人福医药公司，1 ml∶100 μg，批号：91A01011)0.3 μg/ml复合0.1%罗哌卡因的镇痛方案；B组采用舒芬太尼0.4 μg/ml复合0.1%罗哌卡因的镇痛方案；C组采用舒芬太尼0.5 μg/ml复合0.1%罗哌卡因的镇痛方案。产妇自控镇痛量为7 ml，锁定时间15 min。于宫口全开时停止泵入，于胎儿娩出后重新开启镇痛泵继续进行硬膜外镇痛。

1.4观察指标 (1)于产妇分娩镇痛前(T0)、分娩镇痛开始后30 min(T1)、宫口开全时(T2)以及产后2 h(T3)采用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评估产妇的疼痛程度，得分越高表示疼痛感越强。(2)于分娩后1 h采用改良Bromage评分评估产妇下肢肌力情况，评分越高提示下肢肌力情况越差[11]。(3)记录产妇分娩过程镇痛泵按压次数。(4)记录产妇三个产程的时间，产妇产钳使用率、侧切率、产道裂伤发生率以及围产期相关并发症(包括胎膜早破、羊水污染、宫缩乏力、产后出血)的发生情况。(5)记录产妇所分娩新生儿的Apgar评分、脐动脉血pH值、二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)和氧分压(partial pressure of oxygen，PO2)。

2 结果

2.1三组产妇产程及转归情况比较 C组产妇第一产程较A组和B组显著延长(P<0.05)。三组第二和第三产程比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。三组产钳使用率、侧切率，以及产道裂伤和产后出血发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 三组产妇产程比较

表4 三组产妇转归情况比较[n(%)]

2.2三组产妇镇痛效果比较 在T0～T3时间点，三组VAS评分均呈下降趋势，B组和C组的VAS评分下降趋势较A组更显著(P<0.05)，且在T1～T3时间点，C组的VAS评分较B组、C组更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。B组和C组的镇痛泵按压次数少于A组，且C组按压次数比B组更少，差异有统计学意义(P<0.05)。三组改良Bromage评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表5 三组产妇不同时间点VAS评分比较[分，

表6 三组改良Bromage评分及镇痛泵按压次数比较

2.3三组新生儿转归情况比较 有9例新生儿转科治疗，其中A组3例，B组4例，C组2例，三组新生儿转科率比较差异无统计学意义(χ2=0.666，P=0.717)。三组转科治疗原因见表7。三组新生儿出生体重，第1分钟、第5分钟和第10分钟Apgar评分，脐动脉血pH值，脐动脉血PCO2以及脐动脉血PO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表8。

表7 新生儿转科治疗的原因(n)

表8 三组新生儿转归情况比较

3 讨论

3.1产痛是大多数女性一生中经历的最为剧烈的疼痛之一[11-12]。在科学技术的强有力支持以及临床实践的不断发展下，分娩镇痛技术更加完善。分娩镇痛可使产妇在保留自由行走能力的同时，极大程度地减轻宫缩及分娩所带来的疼痛，受到广大产妇的欢迎。研究显示，美国分娩镇痛的应用率已达85%[13-14]。虽然我国分娩镇痛技术的开展较晚，但目前也有约超过35%的产妇选择分娩镇痛，且分娩镇痛应用率还在不断提高[15-16]。舒芬太尼与罗哌卡因是分娩镇痛最常应用的强阿片类镇痛药及长效酰胺类局麻药物，有许多研究证实舒芬太尼联合罗哌卡因可安全有效地应用于分娩镇痛，促进产程的顺利进行，降低剖宫产率，有助于维护母婴健康[17-18]。但如何在分娩镇痛过程中配伍舒芬太尼与罗哌卡因的剂量尚鲜有研究。针对这一问题，本研究分析不同分娩镇痛方案对产程、镇痛效果、下肢运动能力及母婴转归的影响，为临床实践提供理论支持。

3.2满意的分娩镇痛要求满意的镇痛效果、轻微的运动神经阻滞，且不影响宫缩及产程。因此对于药物剂量的选择，在满足以上要求的情况下还应尽可能地降低药物浓度，预防因药物过量所引起的相关副作用。0.1%的罗哌卡因兼顾强效镇痛及感觉、运动神经阻滞分离的特点，对母婴影响均小，是最常使用的浓度[19]。有研究表明，舒芬太尼剂量>0.5 μg/ml时硬膜外镇痛效果不增加，而皮肤瘙痒等不良反应的发生率会随剂量增加而增加[20]。因此本研究选择0.3、0.4、0.5 μg/ml三种不同浓度的舒芬太尼联合0.1%的罗哌卡因开展试验，分析其在分娩镇痛中的应用效果及对产程和母婴转归的影响，探讨舒芬太尼与罗哌卡因在分娩镇痛中的最佳配伍剂量。

3.3VAS评分是一种用于疼痛感觉评估的简易方法，在临床中应用广泛，以便于临床医师进行相关的干预措施[21]。本研究结果显示，随着舒芬太尼剂量的增加，VAS评分及自控镇痛泵按压次数逐渐下降，说明随着舒芬太尼剂量的提高，其镇痛作用同样也会逐渐增加。改良Bromage评分在临床上常用于评估下肢运动神经阻滞情况[22]，本研究结果显示三组产妇改良Bromage评分比较无显著差异，提示舒芬太尼剂量增加不会对罗哌卡因的下肢运动神经阻滞效果产生影响。另外，本研究发现，与A组和B组比较，C组产妇第一产程显著延长，考虑可能是由于高剂量舒芬太尼的运动阻滞作用影响了子宫收缩；另外，也可能是良好的镇痛效果缓解了产妇的紧张心情，这在一定程度上延缓了第一产程的进行。三组产妇产钳使用率、侧切率，以及产道裂伤和产后出血等产时不良事件发生率比较无显著差异；三组新生儿一般情况比较亦无显著差异，提示0.3、0.4、0.5 μg/ml的舒芬太尼联合0.1%罗哌卡因应用于分娩镇痛均未对母婴转归造成不良影响。

综上所述，0.3、0.4、0.5 μg/ml的舒芬太尼联合0.1%罗哌卡因均可安全有效地应用于分娩镇痛。其中0.4 μg/ml舒芬太尼联合0.1%罗哌卡因镇痛效果满意，对产程影响小，推荐临床使用。