ICU病人暴露性角膜炎早期监测及护理干预研究进展

谷瑞媛，胡乔书，陈 嘉，谷瑞梦，靳 珂

暴露性角膜炎(exposure keratopathy，EK)是指由于各种原因引起的眼睑闭合不全，导致角膜暴露以及瞬目运动障碍，泪液不能正常湿润角膜所引发的角膜上皮损伤[1]。重症监护室(ICU)病人病情多危重，使用的医疗器械种类较多、时间较长，加之自身疾病因素和环境因素复杂，且治疗使用药物多为镇静药以及肌松药，都是导致病人眼睑闭合不全、瞬目反应降低、眼睛保护机制降低等危险因素。有研究指出，ICU病人眼部并发症发生率可高达60%[2]，暴露性角膜炎发生率为15%～60%[3]，EK发生率相比非ICU病人明显增高。在眼部并发症中角膜是最易受伤害的部位[4]。其他文献指出角膜暴露及结膜水肿的发生率分别为3.6%～60%、9%～80%[5-7]。目前临床医务人员更多关注危重病人重要脏器的功能，长期疏于对EK的早期评估监测和眼部干预护理。然而，在EK发生4 h后就可出现角膜损伤，如角膜擦伤、溃疡，严重者甚至穿孔导致失明[8-9]。EK发生后会导致病人身体心理痛苦，降低病人生活质量。因此，对ICU病人导致EK发生危险因素的控制及早期监测与评估干预尤为重要。现针对ICU中病人EK的临床特点、早期监测及护理干预手段应用现状进行综述，旨在为医护人员进一步监测EK及实施护理预防策略提供借鉴。

1 EK概述

1.1 ICU中EK的临床特点 在ICU中，EK有着较高的发生率以及严重的并发症[2]。发生暴露部位的角结膜失去光泽、干燥，常表现为角膜下1/3处或睑裂区水平带状干燥，点状或片状上皮糜烂或缺损，重者可累及全角膜，更严重者可发生角膜水肿、溃疡、溶解、继发感染和穿孔等，严重影响病人眼部功能[10-11]。国外有文献报告针对发生率较高的EK，医务人员对眼睛进行早期监测以及系统性的评估并使用保护眼睛的策略进行护理管理，可使暴露性角膜病变的发生率降至13.2%，而不会发生严重的角膜病[12]。这对于医务人员早期识别EK发生危险因素以及进行评估监测并给予护理干预的能力提出较高要求。但是，国内有文献调查显示ICU护士对于病人眼部护理知识水平以及护理治疗实施情况处于听过以及了解水平之间[13]。此外，针对ICU护士对危重病人眼部并发症的发生机制及危险因素的认知情况国内学者金亮[14]研究显示其护士对于眼部并发症完全了解率仅为56.4%。由此可见，如今伴随着医疗技术水平的提升和人文关怀意识的增强，对于危重病人细节部位的护理也要引起广大医务人员的重视。

1.2 ICU发生EK的影响因素 目前国内外多位学者针对ICU病人暴露性角膜炎发生的影响因素进行了相关研究。ICU病人本身的危重疾病、既往疾病和重症监护护理医疗治疗措施增加了病人医源性眼部并发症的风险[15]。有文献指出ICU病人合并多种疾病时，如头部、面颈部创伤、甲亢、Parry-Romberg综合征等疾病可加重病人的突眼现象，并引发EK[16]。研究认为ICU病人发生EK的影响因素主要包括：眼睛防御功能的缺失；加之外部侵袭因素的增加，包括药物的使用、机械通气、疾病因素以及病人体位等[17]。有文献指出导致EK发生的直接原因是因为瞬目减少或消失[18]。在ICU接受治疗的昏迷病人以及其使用的接受神经肌肉阻滞剂以及镇静剂等，眼部肌肉松弛以及意识障碍均会使得病人瞬目减少泪液分泌减少，以及角膜的暴露[19-20]。与此同时，ICU病人使用机械通气，尤其是呼气末正压通气时会使得胸廓内压升高，造成血液滞留于静脉，增加了球结膜水肿的发生率，加重病人角膜暴露，文献指出呼气末正压通气的使用与眼部并发症的发生率发生呈显著正相关[21]。如果姿势不正确也会导致EK的发生，病人俯卧位时由于重力的影响会影响眼内压，没有眨眼反射的病人会使得眼球湿润度降低，出现严重结膜水肿，从而增加了EK发生的风险。此外，在治疗中若大量输液，或存在代谢障碍时也会导致球结膜以及眼睑水肿，增加角膜暴露的可能性[22]。

2 ICU中EK的评估方法概述

2.1 日常眼部评估 JBI相关指南里指出眼部健康评估应作为常规病人身体评估实践中的一部分，在入院及入科后每日护理交接班时进行定期的健康评估，并将确定的眼表疾病最大风险人群列入护理计划中，提高ICU护士对眼部护理的重视程度。EK等眼部并发症的发病时间大多在24～48 h内，所以定期的眼部评估尤为重要。ICU护士通过系统规范的评估及时发现并识别潜在眼部并发症的高危病人，及时给予监测及预防措施，可以防止眼部并发症的进一步恶化。

2.2 EK早期评估概述

2.2.1 评估方法 在明亮的光线下进行暴露性角膜炎的评估[23]。必要时进行手持裂隙灯下荧光素染色检查[24-25]，有绿色点状晕染，从而可确诊为EK。手持裂隙灯下荧光素染色是利用角膜荧光素染色反应原理：角膜上皮是角膜的最外层组织，正常情况下上皮细胞排列紧密，荧光素无法穿透，当角膜缺损时细胞间的紧密连接破坏，使得荧光染色扩散到上皮或间质而着色，在手持裂隙灯钴蓝光下可呈绿色。

2.2.2 评估内容 评估内容应包括病人眼部的疾病史及治疗史、眼表疾病的危险因素、眼睑闭合程度、眼及眼睑清洁度的评估、疑似医源性眼部并发症的体征、包括眼部分泌物以及结膜充血、结膜水肿、角膜混浊的程度，眼部护理干预措施以及其有效性[23,26-28]。以期达到早期识别，早期干预的效果。

2.2.3 评估时机 在重症监护中，恰当的眼部评估时机以及频次有利于及时识别并处理病人角膜损伤。研究认为眼部评估应从重症病人入院开始，每班次至少需要评估1次，对于实施机械通气病人应该增加评估次数[26]。国内有文献指出在病人进入ICU接受治疗的最初2～7 h为EK的高发时期[29]，在进入ICU最初的1周内应及时给予眼部并发症高危人群的筛查以及眼部的早期监测，每日进行角膜荧光素钠试纸染色检查，而使用机械通气病人应提高评估频次，每2～4 h给予1次眼部评估[28]。评估病人眼部发现有绿色点状晕染，则诊断为EK，可尽早进行护理干预。若进入ICU 1周内未诊断出现EK，可改为1周监测1次，直至病人出科、出院或死亡。

2.2.4 评估能力 医护人员眼部评估能力以及相关知识是为重症病人提供眼部护理的基本前提。在以往的研究中，我国医护人员对于眼部护理以及角膜保护的知识与实践十分有限。国内学者李星等[30]在对多名ICU护士进行眼部并发症预防的知信行调查中表示护士对于眼部并发症接受态度尚可，但是其预防行为以及操作规范缺乏统一标准。以及有文献指出以B级推荐为基础的眼部护理评估完成率为0，此结果反映了我国护理人员对眼部并发症相关护理实践知识的匮乏[31]。针对相关知识的缺乏，应对ICU中医护人员应进行相关知识培训，确保有能力提供适当的眼部监测评估以及干预护理。

3 EK的护理干预对策

3.1 早期识别危险因素 对于EK发生的临床特点，除了早期进行眼部监测以外，还需要针对其高危人群进行早期识别与评估，其中包括EK的高危风险因素，包含病人有无眨眼反射、眼睑闭合不全、处于镇静或麻醉状态、正压通气、使用面罩或雾化器进行高流量氧气吸入、长期保持俯卧位等GCS评分小于8分的病人。通过阅读文献，其中可能还存在的危险因素包括：血管疾病[31]，眼部分泌物增多[31]，脓毒症[32]，行体外循环[33]，降钙素原(PCT)> 0.046 ng/mL[33]，白介素-6(IL-6)>7.0 pg/mL[33]，使用抗组胺类药物以及阿托品[34]等均会增加EK的发生率。

3.2 清洁眼睛 ICU所有病人均应该定期进行眼部清洁，在清洁眼睑时，应按无菌操作原则应用纱布或药棉蘸取溶液拭去睫毛和眼睑边缘的分泌物，常用擦拭液为生理盐水和灭菌水，由内眦向外眦进行擦拭，来清除眼部分泌物以及碎屑等[35]。国外有研究表示使用生理盐水清洁是导致护理后眼睛泪液高蒸发的因素，所以选择灭菌水清洁眼部[36]。但在国内护理中选择生理盐水较多，灭菌水的效果仍缺乏相关文献。有文献指出有意识障碍并伴有眼睑闭合不全以及大量使用镇静药物的病人应每2 h清洗或者擦拭1次眼睑，保持眼部的清洁[37]。

3.3 湿润眼睛 国外研究认为，避免眼部损伤的首要要求就是要保持眼球表面的湿润[38]。而对于高风险病人，有文献指出应该每4 h清洁湿润眼球[23]，目前多用于保持眼球湿润的有人工泪液、眼药水、眼药膏等，且在涂抹过程中用手指将下眼睑往下拉，从下眼睑顶部涂抹到眼睑和结膜之间的缝隙中[39]。保持湿润的方法还可以选择每8 h或者根据医嘱进行更换的用聚乙烯薄膜所形成的湿气室[40]，其结果也显示具有一定效果。国外一篇Meta分析在纳入了21项随机对照试验中，评估了11种预防方法中总结出对EK干预效果中，人工泪液可能是预防EK的最佳办法(35%)，聚乙烯罩次之(31%)，其次是游泳镜以及泡沫敷料[41]。

3.4 保持眼睑闭合 ICU病人多眨眼反射减少或者消失，以及使用肌肉组织剂从而导致眼睑闭合不全，使得眼球失去自我保护功能。在眼部干预措施中，保持眼睑闭合，恢复眼睛保护机制，有利于减少EK的发生[42]。临床上常用机械胶带、水凝胶硅胶敷料、聚乙烯薄膜来闭合眼睑[28]。同时聚乙烯薄膜作为B级推荐、Ⅱ类证据对于EK的改善具有积极意义。国内研究学者通过Meta整合7篇文献分析表示病人无菌性眼膜护理使用聚乙烯膜可以明显降低ICU眼并发症的发生率[43]，同时国外学者也证明了使用聚乙烯膜保护眼部的积极效果[44]。但是在护理过程中避免直接使用带有松紧带的黑色布片遮盖眼睛[45]，且要保持眼睫毛在眼睑外[23]，更换敷料以及胶带的同时也要观察病人粘贴部位皮肤情况，减少病人其他损伤的同时可以增加护理操作的规范性。对于眼部严重肿胀且无法通过常规方式进行闭合者应及时缝合眼睑[39]，此种方法对于病人创伤较大，临床上较少采用此种保护方法。

3.5 其他对策 EK的发生不仅限制于以上的处理对策，更在于医务人员联合早期识别高危人群，进行眼部的早期监测，尽早进行护理干预。国外有文献指出经过眼科培训后的ICU护士可以在早期对病人眼部评估中得到与医生一致的结论[46]，说明了ICU护士在护理知识与实践能力提升后可以对病人进行早期监测及干预。国内学者研究结论为正确运用医护品管圈可降低危重症病人EK的发生率，并且圈员的护理实践能力以及眼部护理相关知识也能得到提升[47]。除了早期监测以外，制定一套完整的眼科护理操作规范流程也尤为重要，郑叶平等[48]研究者指出，积极开展护眼护理操作规范，将眼部护理纳入基础护理,对减少ICU眼部并发症具有重要意义。

4 小结

综上所述，在ICU特殊环境下，医护人员针对病人眼部进行积极的早期监测以及护理干预，是可以降低ICU暴露性角膜炎的发生率[6]。有研究认为，多学科的建立以及医生、护士联合协作也可降低EK的发生率[9]。早期识别发生EK的高危人群，积极做好眼部护理，保持眼部清洁湿润，眼睑闭合，以及医护协作，均可以有效减少EK的发生。近年来，除了针对ICU病人本身存在疾病的护理，眼部的干预及护理也逐渐受到重视。但目前国内医护人员仍存在相关眼部护理知识的缺乏以及实践能力不足的问题，可以在循证护理证据充足的基础上制定一套完整的眼科护理操作规范流程以及形成系统眼科培训，提高护士相关护理技能，可以针对ICU病人眼部问题做到早期评估与监测，早期护理干预，来减少病人眼部并发症的产生，提高病人的生活质量。