清瘟败毒饮加减联合阿昔洛韦注射液治疗小儿EB病毒感染传染性单核细胞增多症的疗效观察及对患儿免疫功能的影响※

崔佳丽 张巨平 崔 翠 乔 磊

(1.河北省邯郸市中心医院儿科，河北 邯郸 056002；2.河北省涉县医院胸外科，河北 涉县 056400；3.河北省邯郸市中心医院眼科，河北 邯郸 056002；4.河北省邯郸市中心医院中医科，河北 邯郸 056002)

EB病毒(Epstein barrvirus，EBV)是疱疹病毒科嗜B 淋巴细胞的一种病毒，人体为其主要宿主，在外因触发伴有免疫力低下时可能发病，是引起儿童感染性疾病常见的病原体，可侵犯人体多个系统，引发传染性单核细胞增多症(IM)，而存在原发性免疫缺陷的患者则可能发展成为噬血细胞综合征(HLH)、慢性活动性EBV感染等危及生命的重症。IM为EBV急性原发性感染最常见的发病类型，研究显示，欧美国家EBV感染患儿IM的发病率可达50%，而国内的多数研究发病率则在20%左右[1-2]，其表现为急性、自限性病程，起病较为隐匿，一般结局良好，治愈后可获得较持久的免疫，但早期如不积极治疗，错过最佳治疗时机，使病毒进入潜伏期，可导致患儿出现肝功能异常、脾损伤、心肌受损等，极少数患儿甚至可发展为HLH，对患儿的身体健康造成严重威胁，因此仍应引起重视。目前，临床上针对EBV感染IM患儿多以抗病毒、免疫支持及对症治疗，疗效显著，但在治疗后小儿会有诸多不良反应，也不能减轻病情严重程度、缩短病程和降低并发症。近年来，随着研究的不断深入,中医药在抗EBV感染方面的作用日益突出，有研究指出中药治疗EBV感染IM患儿具有较好的疗效[3-4]。2020年8月至2021年4月，我们在均予西医常规治疗的基础上，采用清瘟败毒饮加减联合阿昔洛韦注射液治疗EBV感染IM患儿48例，并与单纯采用阿昔洛韦注射液治疗49例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部97例均为河北省邯郸市中心医院儿科EBV感染IM住院患儿，按照随机数字表法分为2组。治疗组48例，男27例,女21例；年龄3～12岁，平均(6.12±2.66)岁；病程2～8 d，平均(5.90±2.01) d。对照组49例，男29例，女20例；年龄3～13岁，平均(6.81±2.45)岁；病程2～8 d，平均(5.72±2.13) d。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准

1.2.1.1 西医诊断标准 参照《儿童主要非肿瘤性EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则建议》中EBV感染IM的诊断标准[5]。(1)症状或体征至少3项以上阳性：①发热；②咽颊炎；③颈淋巴结肿大；④肝脏肿大(4岁以下>2 cm，4岁以上可触及)；⑤脾脏肿大(可触及)；⑥眼睑水肿。(2)血常规检查：外周血异型淋巴细胞比例>10%和(或)淋巴细胞总数>5×109/L。(3)EBV特异性抗体及EBV-DNA检测具备以下任一项：①抗EBV衣壳抗原免疫球蛋白(Ig)M(EBV-VCA-IgM)和抗EBV-VCA-IgG抗体阳性,且抗EBV核抗原IgG(EBV-NA-IgG)阴性；②抗EBV-VCA-IgM阴性，但抗EBV-VCA-IgG抗体阳性且呈低亲和力抗体；③双份血清抗EBV-VCA-IgG 抗体滴度4倍以上升高；④EBV-DNA阳性。

1.2.1.2 中医诊断标准 参考《中医儿科学》中IM的诊断标准,辨证为气营两燔，热毒炽盛证[6]。主症：壮热烦渴，咽红肿痛，颈部瘰疬，胁下痞块，面色红赤，皮疹色红，肝脾肿大，小便短赤，大便干，舌黯红，苔黄厚，脉洪数或滑数。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；年龄3～13岁；急性起病，病程在2周内；患儿家长或监护人对研究方案知情同意，并签署知情同意书，且患儿能够配合服用中药及相关检查、治疗。

1.2.3 排除标准 慢性活动性EBV感染者(伴或不伴HLH)；合并有恶性淋巴组织增生性疾病、肿瘤、心肺功能不全、神经系统损害、血液系统疾病者；既往有激素治疗及其他免疫抑制剂治疗史者；服药期间出现严重不良反应，不适合继续用药者；既往有EBV感染病史。

1.3 治疗方法 2组患儿均卧床休息，避免剧烈运动，对出现发热、细菌感染、肝功能异常、肌酶升高者等，予降温、消炎、保肝、营养心肌等对症治疗。

1.3.1 对照组 予阿昔洛韦注射液(亚宝药液集团股份有限公司，国药准字H20051111)5～10 mg/kg加入0.9%氯化钠注射液100 mL中静脉滴注，每8 h用药一次。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加清瘟败毒饮加减。药物组成：生石膏(先煎)20 g,水牛角(先煎)15 g，生地黄9 g，知母9 g，黄芩6 g，桔梗6 g，连翘9 g，牡丹皮6 g，玄参6 g，赤芍6 g，大黄3 g，甘草6 g。6岁以下患儿用上方2/3量，均采用中药配方颗粒，每日1剂，50～100 mL温开水冲泡，分2次服。

1.3.3 疗程 2组均治疗2周后统计疗效，治疗结束后第4周后随机挑选26例患儿进行随访。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组临床症状、体征缓解时间，包括发热、咽颊炎、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大及眼睑水肿。②比较2组治疗前后及随访第4周免疫指标变化情况，包括IgA、IgM、IgG水平和T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及自然杀伤(NK)细胞水平。③比较2组治疗前后及随访第4周EBV-DNA和EBV-VCA-IgM阴性情况。

1.5 疗效标准 参照《儿科疾病诊断与疗效标准》中相关内容拟定[7]。痊愈：临床症状及肝脾肿大等阳性体征消失，异型淋巴细胞消失，临床实验室指标恢复正常；有效：热退，皮疹消退，咽痛改善，淋巴结、肝脾肿大缩小，异型淋巴细胞未消失，临床实验室指标稍有改善；无效：临床症状及阳性体征无明显改善或恶化，异型淋巴细胞>10%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗后，治疗组总有效率91.7%(44/48)，对照组总有效率79.6%(39/49)，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

2.2 2组临床症状、体征缓解时间比较 2组发热、咽颊炎、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大及眼睑水肿缓解时间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组治疗后临床症状、体征缓解所需时间均短于对照组。见表2。

表2 2组临床症状、体征缓解时间比较

2.3 2组治疗前后及随访4周IgA、IgM、IgG水平变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗后及随访4周IgA、IgM、IgG水平均下降(P<0.05)，且治疗组治疗后及随访4周IgA、IgM、IgG水平均低于对照组同期(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后及随访第4周IgA、IgM、IgG水平变化比较

2.4 2组治疗前后及随访4周T淋巴细胞亚群及NK细胞水平变化情况比较 与本组治疗前比较，2组治疗后及随访4周CD3+、CD8+水平均下降(P<0.05)，CD4+、CD4+/CD8+及NK细胞水平均升高(P<0.05)，且治疗组治疗后及随访4周CD3+、CD8+水平均低于对照组同期(P<0.05)，CD4+及CD4+/CD8+及NK细胞水平均高于对照组同期(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后及随访4周T淋巴细胞亚群及NK细胞水平变化情况比较

2.5 2组治疗前后及随访4周EBV-DNA及EBV-CA-IgM阴性情况比较 与本组治疗前比较，2组治疗后及随访第4周EVB-DNA及EBV-VCA-IgM阴性率均升高(P<0.05)，且治疗组治疗后及随访4周EVB-DNA及EBV-VCA-IgM阴性率均高于对照组同期(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后及随访第4周EBV-DNA及EBV-VCA-lgM阴性情况比较 例(%)

3 讨论

由于儿童的免疫系统发育不完善，因此临床上以儿童感染EBV最为多见，且近年来发病率逐年上升，统计显示90%的婴幼儿发生过EBV感染[8]。大多数情况下，EBV由口密切接触播散到达口腔后，侵袭咽部淋巴组织中的B细胞，大量增殖、释放入血后产生病毒血症，进而使得各淋巴组织中B细胞被感染，进而激活T细胞，将其转化成有细胞毒性的效应T淋巴细胞，最终引起相应组织损伤，整个发病过程累及全身淋巴细胞和具有淋巴细胞的组织和器官。目前，临床上常用抗病毒药物阿昔洛韦、伐昔洛韦或更昔洛韦等，通过抑制病毒多聚酶、终止DNA链的延伸而产生抗病毒作用。

目前IM的发病原理尚未完全阐明,但普遍认为IM是一种免疫病理性疾病，主要发病机制是免疫反应失衡，其症状是由EBV感染B淋巴细胞后激活T淋巴细胞和(或)NK细胞反应及其相关细胞因子的释放引起。IM患儿感染EBV后会在短时间内发生强烈的T淋巴细胞反应，CD3+、CD8+T淋巴细胞处于高度活化和增殖状态[9]。CD8+T淋巴细胞转化是细胞毒性T淋巴细胞的表面标志，通过分泌穿孔素直接溶解破坏EBV感染的B淋巴细胞，而增殖的CD3+T淋巴细胞通过分泌肿瘤坏死因子及其相关凋亡诱导配体等溶解消灭EBV感染的B淋巴细胞。CD4+是辅助性T淋巴细胞和效应性T淋巴细胞的表面标志，其通过消耗自身在病毒复制部位释放淋巴因子而抑制EBV感染的B淋巴细胞增殖,因此其在外周血中的水平降低[10]。而EBV感染的B淋巴细胞在被溶解的过程中会释放大量细胞因子，从而引起发热、咽痛、淋巴结肿大等一系列IM症状。相关研究也证实，IM急性期患儿CD4+及CD4+/CD8+均降低，CD3+及CD8+均升高，患儿细胞免疫系统紊乱，随着时间的推移及感染的控制，病情好转后，机体免疫功能可逐渐恢复正常[11-12]。相关性分析也显示，IM患儿异型淋巴细胞计数与CD3+、CD8+水平均呈正相关，与CD4+、CD4+/CD8+水平呈负相关[13]。NK细胞是一类具备抗病毒功能的天然免疫细胞，EBV感染机体时，其可通过细胞毒作用直接杀灭被EBV感染的B细胞或分泌细胞因子而起到保护宿主的作用[14]，因而IM急性期患儿NK细胞水平降低，抗病毒治疗2周后其水平可升高，但仍低于健康儿童，其功能短期内并不能完全恢复[15]。吴薇[16]研究证实，EBV-DNA阳性的患者普遍存在NK细胞活性降低。Chijioke O等[17]研究表明，IM更易发生于青少年时期的原因可能为出生10年内相应NK细胞亚群的持续丢失。

EBV抗原是造成IM发生最直接的原因之一，EBV抗原可刺激机体特异性抗体分泌，并结合成EBV抗原-抗体复合物,同时可促使补体刺激免疫细胞异常增殖，引发免疫瀑布连锁反应，导致自身免疫系统受损[18]。Ig是由B淋巴细胞产生的可特异性结合抗原而参与机体体液免疫的主要抗体。IgG是血清中免疫球蛋白最主要的成分，能够中和细菌、毒素，激活补体系统，增强单核-巨噬细胞的吞噬作用，在体液免疫中发挥着“主力免疫”的作用。IgM含量仅次于IgG，是机体受感染最早出现的免疫球蛋白，具有凝集细菌和病毒的作用。IgG、IgM是具有抗体活性的蛋白质,起特异性抗体作用。研究证实，IM患儿急性期IgG、IgA急剧增加，并在恢复期降低，但仍高于正常儿童。可能是由于儿童感染EBV后，呼吸道、消化道黏膜等分泌的Ig与肥大细胞的嗜酸颗粒结合，从而形成感染特异性致敏状态，进而导致IgA、IgG水平升高[19-20]。所以检测IM患儿外周血T淋巴细胞亚群、NK细胞和Ig表达变化,可及时了解患儿病情变化，具有重要的临床意义。EBV-DNA检测是IM的常规诊断项目，诊断价值也相对较高。目前已经有大量文献证实，通过测定外周血EBV-DNA载量能准确反映患儿体内病毒感染及复制情况，与病情严重程度呈正相关[21-22]。

中医学中并没有EBV感染IM的病名，但根据其具有传染性、潜伏性、发病急、传变迅速、发热性、季节性的特点及临床症状表现，将其归为“温病”“烂喉痧”“大头瘟”等范畴。中医学认为，小儿脏腑娇嫩，形气未充，气血未足，容易感受外邪。患儿感受温热疫毒，从口鼻而入，初期邪陷卫分，继而毒热入里，热灼津液，炼液成痰，痰热壅肺，引起咳喘；邪热郁积外发则发热；上攻咽喉则见咽部红肿热痛；痰热互结，阻滞经络气血，气血壅塞瘀滞难以消散则出现痰核瘰疬；热毒内窜，煎熬营血则发为斑疹。故可见热、毒、痰、瘀是小儿IM发病过程中的主要病理因素，治宜清热解毒，化瘀散结。清瘟败毒饮加减方中石膏性寒，入胃经以清十二经之热；知母清气分之热，同时保津；连翘、黄芩清热解毒，消肿散结；桔梗载药上行,开宣肺气；水牛角透邪外达，凉而不遏邪；生地黄清热养津；牡丹皮、玄参、赤芍清热凉营,活血化瘀，清血分之热，使血凉而不瘀，血活而不妄行；大黄攻下泻火，使肺热从肠道而泻出；甘草调和诸药。诸药共用，切合病机，具有气血两清、清热解毒、凉血泻火之功效，故起效迅速。现代药理研究证实，清瘟败毒饮具有抑制炎性反应、调控细胞增殖、抗EBV感染的作用[23]；石膏具有解热镇痛、体外抗菌等作用；知母、黄芩能解热、抗菌、抗炎、抗病毒[24]；地黄具有调节免疫功能的作用[25]；玄参具有抗炎、解热、镇痛及调节免疫的作用[26]。

本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，治疗后发热、咽颊炎、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大及眼睑水肿缓解所需时间均短于对照组(P<0.05)，治疗后及随访4周IgA、IgM、IgG水平均低于对照组同期(P<0.05)，T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK细胞水平改善均优于对照组同期(P<0.05)，EVB-DNA及EBV-VCA-IgM阴性率均高于对照组同期(P<0.05)。提示清瘟败毒饮加减联合阿昔洛韦注射液治疗小儿EBV感染IM疗效确切，可有效促进患儿症状、体征消退，改善患儿体液免疫和细胞免疫紊乱情况，修复EBV造成的机体免疫损伤，且疗效稳定，值得临床借鉴参考。