浅谈市级监测机构医疗器械风险信号发掘与处置

范平平

大连市市场监管事务服务中心

曲婷婷

大连市市场监管事务服务中心

医疗器械行业是一个医药、机械、电子等多学科交叉、知识密集的高技术产业，近些年来，我国医疗器械行业得到了突飞猛进的发展，医疗器械在各类疾病的预防、诊断、治疗和康复过程中，扮演着越来越重要的角色[1]。与药品一样，任何上市的医疗器械都不是绝对安全的，而是在风险与效益间达到了较好的平衡，因此，将风险管理贯穿于医疗器械管理的全生命周期是十分必要的。市级监测机构作为医疗器械不良事件监测的技术机构，主要负责辖区内不良事件报告的收集、审核及上报，对于辖区发生的医疗器械风险信号，市级监测机构应保持高度敏感性，及时发现上报、科学规范处置，协助监管部门做好相关技术工作。本文结合大连市在医疗器械风险信号发掘与处置方面的措施做法，分析经验与不足，旨在为其他地市级监测机构开展工作提供参考。

1 医疗器械风险预警相关概念

1.1 医疗器械不良事件风险预警

医疗器械不良事件风险预警是指对不良事件监测中发现的风险信号进行调查、分析和评价，结合检验检测、现场检查等手段，防控和处置医疗器械风险隐患的过程[2]。

1.2 医疗器械风险信号

风险信号根据不良事件的危害程度和影响范围等因素确定，主要包括以下情形：一是同一生产企业同一产品在相对集中的时间和区域，发生3 起以上同类严重不良事件；二是导致或者可能导致机体功能的永久性伤害、机体结构的永久性损伤或危及生命的个例不良事件；三是其他可能由设计、材料、生产、标记等缺陷导致的严重不良事件[2]。

2 工作开展的背景及意义

2.1 背景

随着《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》的发布实施，医疗器械上市后监管工作成为重点，《医疗器械生产监督管理办法》中也明确规定，药品监督管理部门应当定期组织开展风险会商，对辖区内医疗器械质量安全风险进行分析和评价，及时采取相应的风险控制措施。根据法规要求，国家药品监管部门采取了一系列医疗器械风险管理措施，包括每个季度开展风险会商，制定完善医疗器械上市后监管风险会商制度、上市后监管重大风险隐患报告制度；组织多部门参与，针对日常检查、日常监测以及各方面收集的相关风险信号、风险信息并组织研判，提出监管任务和措施等[3]。在此背景下，辽宁省药品审评查验中心自2020年3月开始，组织辽宁省市级监测机构按季度对辖区内上报的医疗器械不良事件报告进行汇总分析，市级监测机构根据辖区内不良事件报告情况提出风险信号及处理建议，并形成季度汇总报告报省级监测机构。

2.2 意义

通过风险管理工作的开展，市级监测机构定期回顾辖区内的不良事件报告数据，经过统计分析，可以使监测数据得到更加充分的利用。发掘与处理风险信号，对于医疗器械上市许可持有人（以下简称持有人）来说，能够发现产品质量风险、设计风险及使用风险，可以促进持有人不断完善产品质量，改进生产工艺，加强临床指导，积极履行产品安全主体责任；对于医疗机构来说，能够对医疗器械的采购及临床使用起到指导作用[1]；对于监管部门来说，能够发现群体安全事件，及时采取相应措施，防止事件进一步蔓延，保障公众用械安全。

3 大连市医疗器械风险信号处理流程

3.1 风险识别

大连市医疗器械风险信号识别主要基于以下三种方法：一是从日常报告审核中发掘信号，发现死亡、严重伤害的个例报告，或同一生产企业的同一产品（尤其是同一批号），如在相对集中的时间内发生多起不良事件的，及时填写可疑风险信号监测情况登记表，记录事件关键信息，以便后续追溯。二是定期回顾性分析，每月、每季度回顾并梳理本监测期内的报告，对可疑风险信号进行整合和识别。三是关注国家医疗器械不良事件监测信息系统的预警信号管理（市级）平台，查看预警信号中涉及大连市的报告是否需要进一步处理。

3.2 风险确认

对于初步识别的风险信号，大连市市场监管事务服务中心应对其真实性、准确性予以确认，通过与报告单位联系，核实并补充报告信息，为分析评价提供可靠依据。在报告信息确认后，大连市市场监管事务服务中心内部召开讨论会，进一步确定需要处置的风险信号。

3.3 分析评价

市级监测机构对于可疑风险信号的处置方式主要分为继续关注及调查上报两种，需要通过分析评价确认处置措施。对于报告数量虽然较多，但涉及的生产厂家、批号较为分散，不良事件较为普遍，且非严重伤害报告的，如病人监护仪因设备老旧导致的故障等；或可能对患者造成严重伤害，但报告数量较少，可能为偶发事件的，如一次性使用手术包破损、部件缺失等，一般采取继续关注的处置措施。对于死亡病例报告、群体事件，以及高风险产品，如涉及超声手术刀、血液透析机、植入类产品，或者可能与医疗器械质量、工艺等缺陷相关的风险信号，立即采取调查上报的处置措施。

3.4 调查上报

调查上报是风险信号处置的关键步骤，其内容主要包括以下三个部分：一是对于事件的调查，一般主要采取电话或现场调查的方式，核实报告信息，详细了解事件发生及处置过程，调查该风险医疗器械使用情况及不良事件发生情况。二是数据库检索，查询在国家医疗器械不良事件监测信息系统中，大连市涉及风险医疗器械的全部报告情况，并进行统计分析。三是文献查询，通过查阅风险医疗器械不良事件相关文献，分析不良事件发生的原因及改进措施。最终，根据上述三方面工作形成调查报告报告上级监测机构。

3.5 跟踪、反馈、警示

大连市市场监管事务服务中心对于已上报的可疑风险信号，持续关注其后续发展情况，包括风险信号的进展、处理措施及结果，以及是否提出了该产品的使用警示。一般需通过查阅国家医疗器械不良事件监测信息系统，了解持有人对相关事件的调查及处理情况。

4 风险信号举例

4.1 医用喉罩

不良事件：该事件共涉及2例医疗器械不良事件报告，发生日期在同一月份。其中一例为全麻诱导后，医生按标准操作方法置入医用喉罩，发现气道封闭不良，多次调整喉罩位置仍有漏气现象发生；另一例为应手术医师要求，调节手术床小幅降低，发现气道压力报警，压力升高。拔除喉罩后，均出现远端卷曲偏转变形，术后患者均诉咽痛明显。该事件属于可能由设计、材料、生产、标记等缺陷导致的严重不良事件，按照风险信号进行处置。

原因分析：医疗机构认为喉罩结构设计不完善，不适用于困难气道及解剖结构特殊人群，且轻微体位变动即引起卷曲偏转，稳定性不佳，将情况反映给生产企业，要求更换新型产品。持有人分析认为产生该情况的原因可能有四个方面：①产品粘接部位进行粘接时粘接不到位；②气囊注射成型脱模时，与刀口接触；③医生在手术中对产品的使用不熟悉，在置入过程中未能正确置入；④不同的规格产品适用的人群不同，应严格按照产品说明书【使用说明】中规定的不同体重的人群对应不同规格的喉罩进行匹配使用。经文献查询[4-7]，医用喉罩出现气道阻塞和漏气是发生率较高的不良事件，但此次不良事件中喉罩远端发生卷曲偏转变形，在文献中并不常见，相关原因可能与手术部位、时间、体位、颈部紧张度、通气阻力等因素相关，但更可能是工艺设计、材料选择、产品质量等生产因素导致的。

处理措施：①产品装配完成后，充入适量气体；放入纯化水中进行测漏检验，观察产品是否漏气，确认合格后进行包装。②气囊不能与钳等尖锐物体接触，因为可能会损坏气囊，如有损伤，禁止使用。③产品在进行粘接时严格按照作业指导书进行粘接。④在临床使用时应严格按照产品使用说明进行操作。

风险控制：鉴于医用喉罩在术中出现气道阻塞和漏气对患者具有重大的安全隐患，建议持有人高度关注，继续收集相关不良事件，仔细分析事件原因，提出有效的控制措施以避免此类不良事件风险。

4.2 真空采血管

不良事件：不良事件1 例（涉及同批次多个产品），报告描述，临床护士在给患者采血过程中发现，使用该批次的一次性真空采血管采血，针头插入瓶盖胶塞时针头会被弹出，易导致患者失血。该事件属于同一生产企业同一产品在相对集中的时间和区域，发生3 起以上同类不良事件，因多起不良事件高度相似，医疗机构仅在系统中报告1 例，并在报告中说明了相关情况。该不良事件虽不属于严重伤害事件，但可能与产品质量相关，因此作为风险信号进行处置。

原因分析：医疗机构认为该情况的产生可能与真空采血管胶塞压力相关，产品设计存在缺陷，已与供应商反馈，要求调整生产工艺。持有人认为此次不良事件原因可能有三方面：①采血针后端橡胶套过硬；②采血管管盖橡胶过硬；③采血针与采血管不匹配。经文献查询[8-10]，可能是由于胶塞和采血针之间的阻力偏小，胶塞对采血针的夹持力度不够，采血过程中采血针可能会回弹出去，造成漏血或者意外伤害，这要求胶塞和采血针之间的相互作用力必须控制在一个平衡的位置。

处理措施：持有人针对此次不良事件未采取具体措施。

风险控制：鉴于该企业生产的其他颜色头盖的真空采血管未出现类似的不良事件，建议持有人针对事件原因，提出有效的控制措施以避免此类不良事件风险。

4.3 血液透析设备

不良事件：不良事件1 例。报告描述，设备正常使用过程中，发现冲洗腔根部有漏液渗液，下方AB 液吸液泵被漏液腐蚀，清理冲洗腔根部结晶，将橡胶管重新连接，可正常使用。医疗机构在AB 液吸液泵上自行制作塑料保护罩，防止漏液腐蚀。该事件属于可能由设计、材料、生产、标记等缺陷导致的不良事件，虽不属于严重伤害，但不良事件会给使用单位带来较大经济损失，按照风险信号进行处置。

原因分析：经文献查询[11-12]，机器内部冲洗腔下方为吸液泵，机器运行较长时间后，冲洗腔根部会有结晶产生，对腔内密封装置有腐蚀作用，橡胶圈老化后，会有少量液体渗出，聚积成滴后滴至吸液泵，此现象临床较为常见。由于液体量较少对机器整体运行影响不大，因此临床上一般不会立即更换管路，但渗漏液具有较强的腐蚀性，聚集后落至下方吸液泵，易造成吸液泵的损坏，带来较大的经济损失。

处理措施：医疗机构用较大的塑料矿泉水瓶按吸液泵的形状裁开，可平稳的置于吸液泵上方，能有效的防止吸液泵进水。

风险控制：建议持有人分析事件原因，改进设计，以避免此类不良事件风险。

4.4 中空纤维透析器

不良事件：该事件共涉及2例不良事件报告，发生日期相隔2 天，伤害表现均为漏血，机器故障表现均为破损（滤器破膜），其中1 例在患者透析过程中发生，导致患者失血约150ml，另1 例发生在预冲之后引血上机5 分钟，2 例不良事件中仪器均发生漏血报警。该事件属于导致或者可能导致机体功能的永久性伤害、机体结构的永久性损伤或危及生命的个别不良事件，且为同批号产品，按照风险信号进行处置。

原因分析：医疗机构认为与产品质量有关。经文献查询[13-15]，中空纤维透析器器械故障中发生率最高的是透析器破膜，若在使用过程中发生破膜，会直接导致患者漏血甚至大量血液丢失，滤器破膜的原因与透析器质量、储运不当、透析器凝血导致跨膜压过高等多方面因素有关。

处理措施：持有人针对此例不良事件未采取具体措施。

风险控制：鉴于此类事件可能给产品引入病菌而产生风险，建议持有人加强在产品及外包装质量以及运输过程的管理。

5 思考与建议

5.1 经验与成果

通过对风险信号的后续追踪发现，多数持有人对相关事件进行了调查分析，部分采取了相应措施，主要包括以下三方面：一是改进工艺，对于经分析确定产品存在设计缺陷的，通过改进设计方案来提升产品质量。二是加强检验，对部分外购配件加强检验，避免因抽检量少、覆盖不全面导致不合格品未被检出；对于个别自产配件质量缺陷问题，修订原材料检验操作规程，提高抽检率；对配置过程中出现的部件缺失问题，加强生产流水线在线质检，严密检查各个组件的完整性，提高生产配置的精准度。三是规范物流，加强生产及运输配送管理，降低运输因素引起的风险。

5.2 不足与措施

目前，大连市医疗器械风险信号处置工作还处于起步阶段，工作中还存在较多需要改进和完善的地方，主要包括：报告收集方面，部分报告信息不够完整，报告质量仍待提高。基层报告单位工作开展情况差异较大，部分单位尚未建立有效的监测体系。监测数据检索方面，国家医疗器械不良事件监测信息系统于2019年1月1日启用，在检索同一注册证号产品的不良事件时，市级监测机构仅可查询到2019年以来辖区内发生的不良事件，查询范围受限。此外，还有市级监测机构与基层报告单位的合作方式较为单一，哨点监测单位的优势未得到充分发挥。针对上述问题，建议监测单位应加大宣传培训力度，提高公众认知度，打消报告单位顾虑；建立方便有效的联络机制，通过电话、走访等方式加强业务交流；同时，还应联合市场监督管理部门及卫生健康部门，将技术指导与日常监督检查有机结合，提高工作效率。

6 结论

风险信号的发掘与处置，其基础是医疗器械不良事件报告，保证报告的真实性、完整性、规范性及可追溯性，才能为分析评价提供准确可靠的数据。这项工作的开展，离不开市级监测机构与基层报告单位的共同协作，这就要求监测人员在日常工作中保持高度敏感性，善于从日常监测中发掘有价值的风险信息并进一步追踪；要有严谨的工作态度，严格报告标准，提升报告质量；同时，还要建立良好的沟通联络机制，医疗机构的医疗器械工程师及临床使用人员是不良事件的直接接触者，且具备一定的专业知识背景，市级监测机构应引导其从简单的不良事件上报到主动发掘医疗器械风险信号过渡，才能真正保证人民群众用械安全。目前，大连市医疗器械风险信号工作可及时有效地发现医疗器械上市后风险点，促进持有人分析产品风险并采取有效措施，可为医疗器械监管及其他监测机构开展工作提供参考。