王诚喜教授黄芪益肺汤治疗肺小结节经验

何相红 王诚喜

（1.湖南中医药大学硕士研究生2019 级，湖南 长沙 410208；2.衡阳市中医医院肺病科，湖南 衡阳 421001）

随着现代医学影像学技术的急速发展以及低剂量螺旋CT（Low-dose spiral CT，LDCT）在各地区医疗机构临床肺部疾病基础筛查中的普及，肺结节（Pulmonary odule，PN）的发现及诊断频率趋于增高。目前，王璐等[1]所著《肺结节诊治中国专家共识（2018年版）解读》显示，当前我国医学界公认将肺内直径小于或等于3 cm 的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶定义为肺结节，并且根据CT 报告所示的结节大小分类，将直径小于5 mm 者定义为微小结节，直径5～10 mm 者为小结节[2]，其性质上可以是炎症或肺结核，也可以是肺癌[3]。截止笔者撰稿，肺结节的病因病机尚未完全明确，但目前存在相关研究表明：肺结节的发病与雾霾等恶劣的生活环境以及抽烟等不良生活习惯相关[4]。由于肺结节患者早期常无特征性临床症状、体征，部分患者可出现咳嗽、咳痰等症状，其诊断多依靠肺部影像学检查发现，研究和确定结节性质则需要依靠病理活检，但由于结节的大小、数量以及患者的身体、经济负担等原因，病理活检对大多数肺结节患者不现实[5]。故临床针对肺结节患者主要是根据对肺结节大小、密度以及形态等进行诊断性评估，进而实施不同的临床管理措施。不明性质肺结节的出现，加重了患者身心和家庭的负担。基于肺结节趋于上升的诊断率和明确结节性质的局限现状，快速及准确地判断肺结节的良、恶性质评估以及选择治疗方案十分重要。恩师王诚喜教授从医30 余年，精研中西医结合治疗呼吸系统疾病有丰富的临床经验，在治疗肺结节方向深有研究。笔者幸为王教授学生，跟随教授在临床学习，本文仅从自拟方黄芪益肺汤入手，浅谈王诚喜教授治疗肺结节临床经验，与读者共习。

1 中医病因病机探析

中医文献并未明确记载“肺结节”“肺小结节”的病名，临床上本病可根据其症状和特征等中医证候学的描述，归属于“咳嗽”“肺积”等。恩师王诚喜教授认为该病属肺脾不足，气、痰、瘀积聚；外可受烟毒尘霾、六淫侵体，内可有情志不舒、劳逸失度，导致肺脏气虚，肺气不宣，脾失健运，痰浊内生，久之痰气凝结、瘀毒阻滞而发病，主要可责之肺、脾二脏，本虚标实，虚实错杂而为病。本病的病位在肺，《素问·五藏生成》说：“诸气者，皆属于肺。”相关文献研究表明呼吸之气与一身之气都为肺所主；肺清虚娇嫩，不耐寒热，不容异物，当肺部出现结节时，肺功能受损，首当其冲影响到宗气生成，进而影响一身之气的生成不足，导致机体气虚；且肺主治节，气、血、津液都有赖于肺的治疗调节作用，治节失调，气、血、津液运行输布异常；气不行则滞，血不行则瘀，《素问·调经论》谓“血气不和，百病乃变化而生”；又肺为“水之上源”，水道失于通调，津液代谢障碍，痰浊内生，在《丹溪心法》中提到：“凡人身上中下有块者多是痰”，故痰浊可致发病，同时各病理产物又影响到肺宣发肃降，清气不得入内，浊气不得出体，加重一身之气机失调。根据五行生克关系，脾土生金，肺为脾之子，肺病及脾，子耗母气，脾失健运，导致肺脾两虚；且脾胃后天之本，为化生气、血、精提供原料，脾不足，失于健运，气血精生化无源，不能布精于肺，水液输布障碍，生痰生湿，“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，故导致痰凝于肺。气虚无力推动血行，痰阻血滞，久之成瘀，脏腑功能失常，而发为本病。

2 临床用药经验

王诚喜教授认为该病应当秉持肺脾同调，标本兼治的治疗总则，以补肺健脾，化痰散结为治法，临床遣方用药上结合脏腑特性用药之法。本病病位在肺，故首当治肺，《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”，故当先补肺。《灵枢·九针论》有云：“肺者，五脏六腑之盖也”，肺为华盖，用药宜轻清，肺为娇脏，用药不宜过寒过热过燥，注意通调气机与津液输布，维持肺的宣发肃降功能；脾为后天之本，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》云：“四季脾旺不受邪”，脾功能正常，正气则足，邪不可犯，故健脾；《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾”，故痰、湿需从脾论治。恩师王诚喜教授以黄芪四君子汤为基础方，自拟黄芪益肺汤，以甘、微温之黄芪，甘、平之党参共为君，二者皆主入脾肺二经，共奏健脾益肺，养血生津之效；脾为中土，喜燥恶湿，故用甘温苦燥之白术，既健脾补虚以助阳，又燥湿运脾以助生化，加强益气健脾之力，茯苓利水渗湿，山药补脾养胃，生津益肺，与黄芪通用，加强健脾利水之功；浙贝母化痰散结、白果色白入肺止咳；加之陈皮，理气健脾，燥湿化痰，健脾燥湿之时使大量补气药补而不滞，气机得畅；肺部多细小络脉，以通为宜，用“血中之气药”之当归，性味甘、辛，补血活血，散寒通络，且当归有润肠通便之功效，肺与大肠相表里，使大肠传导糟粕功能正常，腑气通畅，有助于肺气肃降，通调气机；橘络以络通络，少量蜂房，攻坚破积；甘草调和诸药药性。全方以甘平为主，重在补益肺脾，兼司宣降、运化之职，且渗利湿浊、散结化瘀，共奏补肺健脾，化痰散结之功，以针对肺脾不足，气、痰、瘀积聚，兼夹情志不畅的肺结节发病病机。王诚喜教授从医30 余年，临床经验丰富，遵从训诂，又不拘泥于古，临证灵活变通，随症加减。

3 典型病例

患者男，62 岁。2019 年10 月21 日初诊。主诉：发现右肺小结节1 个月余。现病史：患者自诉1 个月前体检行肺部CT 检查发现右肺小结节，建议定期复查及随访，当时未予诊治，现今患者因担心结节进一步发展乃至发生癌变，为求中西医结合系统治疗，特来我科就诊。刻下症见：偶有咳嗽，咳少量白痰，稍乏力，时有汗出，活动后和夜间稍明显，无胸痛咯血，无胸闷心悸等不适，纳寐可，二便调。查体：舌淡，苔薄，脉细，双肺呼吸音正常。辅助检查：（2019 年9 月19日，衡阳市中心医院）胸部CT：（1）右肺中叶内侧段磨玻璃结节（约7 mm 大小），考虑LU-RADS 3 类，建议定期复查及靶扫；（2）双肺少许炎症，右上肺少许纤维灶。四诊合参，辨证为：肺脾气虚，痰浊内阻；治疗上以补肺健脾，化痰散结之法；予方药：黄芪益肺汤加减。具体方药如下：黄芪20 g，党参20 g，茯苓20 g，白术10 g，陈皮10 g，当归20 g，白果10 g，浙贝母10 g，山药20 g，丹参20 g，蜂房5 g，橘络5 g，甘草6 g。上方7 剂，每日1 剂，水煎服，分2 次温服。嘱患者坚持复诊，服药3 个月后复查，保持心情舒畅，生活规律，戒烟，适当锻炼，多深呼吸运动锻炼肺功能。患者至初诊起坚持定期复诊，服药1 个月后咳嗽咳痰症状好转，继续服药2 个月，守原方随证加减，由于春节及疫情防控期间特殊未行复查，2020年3 月18 日于衡阳市中心医院行复查，胸部CT（平片及靶扫）示：原右肺上叶前段结节较前明显吸收缩小，多考虑炎性病变可能性大；建议继续复查HRCT及三维（3～6 个月内）。2020 年3 月23 日再次复诊，患者诉无明显咳嗽、咳痰，无汗出，自觉症状好转，结合CT 结果，嘱患者再服二方后停药。

按语：该患者为典型的肺结节患者：于体检发现肺部小结节，临床呼吸系统症状不明显，仅表现为稍有咳嗽咳痰，无其他肺部阳性体征。辨证上考虑患者为中老年男性，阴气自半，形体素虚，脏腑失调，肺气不固，宣降失司，气血津液输布障碍；脾气不足，运化失职，痰饮水湿内生，上聚于肺，气滞、血瘀、痰凝于肺，积聚成团，而发为本病。恩师王诚喜教授以黄芪益肺汤为主方，随证加减。《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气”，强调重视脾肺。故以黄芪、党参、茯苓、山药、白术等大补元气，益肺健脾，使肺脾功能正常，宣降协调，运化正常；用陈皮、橘络、丹参、当归活血通络，使气血精津运行正常；白果、浙贝母化痰止咳；酌以蜂房攻坚破积。标本兼治，脏腑得养，人体康健。临床实践上，嘱患者每日坚持适当运动，适当进行深呼吸运动锻炼肺功能，保持心情舒畅，勿忧思过度损碍肺脾。

4 总结

肺结节目前临床无特征性表现，发病原因和病理尚未完全明确，但肺结节的发病率、临床诊断率逐年升高，合理评估、管理和治疗肺结节在应用影像学技术定期随访的基础上联合运用中医药诊疗手段，以期改善患者临床症状和缓解患者心理压力，具有极其重要的意义。而临床案例证明：恩师王诚喜教授自拟黄芪益肺汤加减以补肺健脾，化痰散结之法治疗肺小结节临床效果显著。