咽后壁瓣咽成形术对腭裂术后患者颌面部生长影响的初步研究

张宇宁 曾妮 张焙 石冰 郑谦

口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院唇腭裂外科 成都 610041

腭咽闭合不全（velopharyngeal insufficiency，VPI）是腭裂术后的常见并发症，发生率为5%~36%[1]，主要表现为高鼻音、鼻漏气。腭咽闭合不全主要通过二期手术进行治疗，主流方法有咽后壁瓣咽成形术（posterior pharyngeal flap，PPF）、Furlow式反向双Z腭再成形术等。VPI手术治疗大都在4~7岁进行，患者正处于生长发育期，面部尤其是上颌骨在垂直、水平方向均有快速生长[2-3]，连接咽部和腭部的咽后壁瓣是否会牵拉抑制腭裂术后儿童的颌面部生长，是临床医生关注的焦点问题，目前学界对此仍存在争议[4-11]。此外，硬组织的变化必然带来软组织的变化[12]，但面部软组织生长发育并不总与硬组织呈完全同步的线性关系[13]，而是具有一定独立性[12,14-15]，咽后壁瓣咽成形术对面部软组织轮廓是否存在影响、存在哪方面的影响，尚无明确结论。本研究选取共56例腭裂术后腭咽闭合不全患者，采用病例对照研究，随访1年以上，对患者的颌面部硬、软组织进行头影测量分析，探讨PPF手术对腭裂术后患者颌面部生长的影响。

1 材料和方法

1.1 研究对象及分组

收集四川大学华西口腔医院收治的腭裂术后腭咽闭合不全患者，采用病例对照研究，根据二期手术方法差异分为3组，其中A组为腭裂术后行咽后壁瓣咽成形术患者，B组（对照组1）为腭裂术后行Furlow腭再成形术患者，C组（对照组2）为腭裂术后未行二期手术患者。

纳入标准：3组患者均于6个月至4岁时在四川大学华西口腔医院接受Sommerlad法腭裂一期手术，A、B组患者均于四川大学华西口腔医院接受VPI二期手术，手术年龄在4~7岁之间，复诊时间为术后1年以上。C组患者为匹配A、B组性别、年龄、腭裂类型的未接受二期手术的腭裂术后腭咽闭合不全患者（以性别、腭裂类型、一期腭裂手术年龄、二期手术年龄、复诊年龄经统计学检验无显著差异为匹配标准）。

排除标准：1）咽瓣术后断蒂患者；2）接受过正畸、正颌治疗的患者；3）接受过除唇裂一期手术之外的其他面部外形整复手术的患者；4）颅颌面畸形的综合征患者。

1.2 X线头影测量

对56例患者复诊时拍摄头影侧位片，并使用系统测量工具在电子侧位片上进行测量。为减少误差，所有X线片由同一人测量，每一张侧位片间隔10 min各项测量值取2次测量平均值（精确到小数点后两位）。根据组别对头影图分别进行测量及计算。

1.3 测量标志点及指标

测量标志点如图1所示。各项长度数据比较其数值与前颅底长度（SN即S点与N点连线的长度）的比值来体现生长发育程度，排除个体差异。

图1 测量标志点示意图Fig 1 Schematic diagram of measuring marker points

1.3.1 定点 本研究共采用软硬组织标志点共21个。

硬组织标志点13个，分述如下。1）Or：眶点；2）Po：耳点；3）S：蝶鞍点；4）N：鼻根点；5）Ba：颅底点；6）ANS：前鼻棘；7）A：上齿槽座点；8）Me：颏下点；9）PMP：后上颌点；10）Ptm：翼上颌裂轮廓最下点；11）Pg：颏前点；12）R：蝶骨大翼与蝶骨平面交点；13）UI：上中切牙点。

软组织标志点8个，分述如下。1）N’：软组织鼻根点；2）Pn：鼻突点；3）Sn：鼻下点；4）Ss：上唇凹点；5）Ls：上唇凸点；6）Li：下唇凸点；7） Si：颏唇沟点；8） Pg’：软组织颏前点。

1.3.2 测量指标 本研究共采用测量指标27个。

硬组织测量指标17个，分述如下。1）SN：前颅底长度；2）S-Ba：后颅底长度；3）N-Ba：全颅底长度；4）N-S-Ba：颅底角；5）PMP-A：上颌骨基骨前后向长度；6）PMP-ANS：上颌骨前后向长度；7）Ba-A：上齿槽座点相对于颅底点的位置；8）Ba-ANS：前鼻棘相对于颅底点的位置；9） Ba-PMP：骨性咽腔深度；10） Ba-NANS：上颌骨相对于全颅底平面的突度；11）SN-AN：前鼻嵴点相对于前颅底的前后向位置关系；12）S-N-A：上颌相对于颅部的前后位置关系；13）PMP：上颌骨后部高度；14）A-NPg：骨侧面突度；15）N-Me：全面高；16）ANS-N：上面高；17）ANS-Me：下面高。

软组织测量指标10个，分述如下。1）FHN’Pg’：软组织面角，N’Pg’与 FH 平面相交的后下角；2）Sn-Pn：鼻突度，Sn、Pn 点于FH 平面上的投影距；3）Ss-Ls：上唇凹深度，Ss、Ls 点于FH 平面上的投影距；4）Sn-H：鼻下点H线距，Sn 点到 H 线 （Ls-Pg’） 的垂直距离；5） A-Sn：鼻底软组织厚；6）Ls-Ui：上唇软组织厚；7）HN’Pg’：H角，H 线（即 Ls-Pg’）与 N’Pg’延长线的交角；8） Li-LsPg’：下唇突度；9） Si-LsPg’：颏唇沟深；10）Pg-Pg’：颏部软组织厚度。

1.4 统计学分析

用SPSS21.0软件进行数据分析，采用卡方检验分析性别、腭裂类型分布差异，一期腭裂手术年龄、复诊年龄、各项测量指标的方差齐则进行ANOVA分析，方差不齐则进行K-W检验，如有显著差异，再进行两两比较。因C组未行二期手术，二期手术年龄仅比较A组与B组，因此方差齐则进行t检验，方差不齐则进行Mann-Whitney检验（U检验）。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况分析

所有患者一期腭裂手术年龄最小为6个月，最大为4岁，平均一期腭裂手术年龄为1.238岁。患者二期手术年龄最小为4岁，最大为7岁，平均5.278岁，术后随访时间1年以上，最长为8年，平均随访3.083年。

共收集病例A组21例，B组15例，C组20例。各组间性别、一期腭裂手术年龄、二期手术年龄、复诊年龄和腭裂类型的分布均无明显差异（P>0.05），见表1。表明各组之间的同质性良好，具有可比性。

表1 56例腭裂术后腭咽闭合不全患者一般情况Tab 1 General condition of 56 patients with velopharyngeal insufficiency after cleft palate surgery

2.2 硬组织测量分析

硬组织测量分为颅底、上颌骨、面高3个方面。各项指标进行方差齐性检验，其中前颅底长度（S-N）、骨性咽腔深度（Ba-PMP）方差不齐，采用K-W检验，其余指标方差齐，进行ANOVA检验（P>0.05）。

如表2所示，3组病例的颅底各项测量指标，均无明显差异（P>0.05）；3组病例的上颌骨的垂直方向、水平方向生长均未见明显差异（P>0.05）；3组的面高测量指标也未见明显差异（P>0.05）。

表2 56例腭裂术后腭咽闭合不全患者硬组织测量值Tab 2 Hard tissue measurements in 56 patients with velopharyngeal insufficiency after cleft palate surgery

2.3 软组织测量分析

对3组病例的软组织各项测量指标进行方差齐性检验，其中仅鼻底软组织厚（A-Sn）方差不齐，采用K-W检验；其余指标包括软组织面角（FHN’Pg’）、鼻突度（Sn-Pn）、上唇凹深度（Ss-Ls）、鼻下点H线距（Sn-H）、上唇软组织厚（Ls-Ui）、H角（H-N’Pg’）、下唇突度（Li-LsPg’）、颏唇沟深（Si-LsPg’）、颏部软组织厚度（Pg-Pg’）方差齐，进行ANOVA检验（P>0.05）。如表3所示，3组各项软组织测量指标均未见明显差异（P>0.05）。

表3 56例腭裂术后腭咽闭合不全患者软组织测量值Tab 3 Soft tissue measurements in 56 patients with velopharyngeal insufficiency after cleft palate surgery

3 讨论

学术界普遍认为，唇腭裂患者有面部生长发育不足的趋势[16]，且腭裂手术会干扰患者颌面部的生长发育[16-19]。为排除腭裂先天因素的影响，本研究对照组均选取腭裂患者，其中对照组1为接受Furlow术式进行二期手术的腭裂术后腭咽闭合不全患者，以排除手术操作的影响，对照组2为未接受二期手术的腭咽闭合不全患者。3组患者中硬软腭裂、单侧完全性唇腭裂、双侧完全性唇腭裂在各组的分布无明显差异，具有可比性。为排除一期腭裂手术术式的影响，本研究选取的均为于四川大学华西口腔医院接受Sommerlad术式进行一期腭裂整复的患者。

本研究发现，二期手术年龄4~7岁的腭裂术后腭咽闭合不全患者中，PPF术后患者其颌面部软、硬组织的生长发育与腭裂术后行Furlow术式的患者以及腭裂术后未行二期手术的患者相比较，前后向各项测量指标均无明显差异。Heliövaara等[5]研究结果也与此一致。其他学者[8]也发现咽瓣手术对腭裂术后患者上颌骨前后向发育没有明显影响。Jones等[11]对手术平均年龄为5岁的腭裂术后患者进行研究，亦发现咽后壁瓣咽成形术对腭裂术后患者的面部尤其是上颌骨生长发育没有明显的影响。

Keller等[4]观察16例5~7岁接受PPF手术的腭裂术后患者发现，与未行二期手术的腭裂术后患者相比，PPF术后的腭裂患者牙弓前后向发育受到抑制。但该研究中并未统一患者的一期腭裂手术方法，不同的一期术式对患者颌面部发育影响不同，该研究结果是否具有代表性仍需讨论。另外，有研究[20-21]证明，不同地区、国家之间的儿童颌面部骨骼发育有所差异，本研究结果与之不同或许有地区差异因素的影响。

在垂直方向上，本研究追踪了56例术后1年以上患者，未发现颌面部软、硬组织垂直向生长的明显差异。而有学者[7]选择了17例5~7岁行PPF手术的腭裂术后患者与17例未行PPF手术的腭裂术后患者进行比较，发现咽瓣手术后下面高明显增加，上、下切牙更向舌倾，作者认为可能并非是手术影响，而是术后通气不足[22-23]，导致口呼吸，影响面部生长发育[24]。许多研究[25-29]表明，PPF术后发生远期通气障碍并不罕见，且儿童的严重程度明显高于成人[30]。因此，虽然咽后壁瓣本身的牵拉对上颌骨和面部轮廓发育的影响不大，但术后通气问题需要加以重视。在进行PPF手术时，预留通气孔应在不影响语音恢复效果的情况下尽量满足儿童通气需求。对于术后通气障碍较为严重的患儿，可以考虑通过手术开大通气孔或术后断蒂改善呼吸[29,31]，从而减轻对颌面部发育的影响，手术应在PPF术后半年后进行[31]。

本研究的不足在于随访时间较短，虽然最长随访时间达8年，但最短的术后随访时间仅为1年，平均随访时间为3.083年，且本研究的样本量仍较少。今后尚需继续扩大样本量，并进行更长时间的随访以进一步研究，寻求更多证据证实本研究结论。

4 结论

本研究采用病例对照研究，对56例腭裂术后腭咽闭合不全患者的颌面部侧貌进行测量分析，其中硬组织测量17个指标，软组织轮廓测量10个指标，对颅底、上颌骨、面高3个方面，进行了统计分析，结果发现：咽后壁组织瓣咽成形术对腭裂术后患者颌面部硬、软组织生长发育在前后向、垂直向均无明显影响。因此，腭咽闭合不全患者如需二期手术治疗，可以尽早进行。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。