基于医学实习生职业暴露调查结果探讨岗前职业防护教育重要性及要点

吴贻乐

血源性职业暴露严重威胁医务人员健康[1-3]。锐器伤和血体液暴露作为最常见的血源性职业暴露，有潜在传播包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及人类免疫缺陷病毒等几十种病原体风险[4]。医学实习生处于从医学理论迈向临床实践的重要过渡时期，正在学习和适应阶段，加之自我职业防护意识不足，医疗操作技能不熟练等原因，使其面临更高的血源性职业暴露风险。因此，增加对医学实习生职业暴露现状和预防重点的了解，对其健康保护具有十分重要意义。本研究依据对医学实习生血源性职业暴露的调查结果，结合日常医学实习生岗前培训实践管理经验，以探讨医学生岗前职业防护教育的重要性和实施要点。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年4月1日—30日，选取安徽省45家不同省级、市级、县(区)级医疗机构医学实习生进行血源性职业暴露相关调查。共纳入131名医学实习生，并完整回收其调查问卷。其中男56人，占比42.7%；年龄18～25岁占77.1%，26～35岁占22.9%；大专及以下、本科、硕士及以上分别占比33.6%、55.7%、10.7%；临床、护理、医技及其他专业占比分别为63.3%、19.1%、17.5%；省级、市级、县级及以下医疗机构实习生占比分别为31.3%、29.0%、39.7%。纳入标准：(1)医学实习生；(2)年龄≥18岁；(3)岗位类型为医生、护士及其他医疗技术实习岗。排除标准：(1)实习前曾有医疗机构工作经历；(2)常规无锐器伤及血体液喷溅暴露风险的岗位，如管理岗位。

1.2 方法 使用问卷星软件向安徽省相关医疗机构发放电子调查问卷，该问卷由三个部分构成。第一部分为一般社会人口学特征，包括所在医院级别、年龄、性别、教育程度及岗位等；第二部分包括锐器伤及血体液暴露发生及暴露后处置情况；第三部分主要评估个人对职业暴露的态度、工作中行为执行及接受职业防护相关培训情况等。调查问卷设置统一填写指导语，调查对象匿名填写，填写完整方可完成提交。每份问卷填写需5～10 min。本研究方案获得我院医学伦理委员会批准通过。

1.3 统计学方法 使用SPSS 23.0统计学软件分析数据，计数资料以n，%表示，采用趋势卡方检验分析接受职业防护培训次数与血源性职业暴露后按流程上报和咨询专业人员处置的关联性，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血源性职业暴露发生情况 参与本次调查的医学实习生中有49人(37.4%)报告在过去一年发生过血源性职业暴露。其中，发生锐器伤39人(29.8%)，有6人(4.6%)和5人(3.8%)分别发生2次和3次以上。因注射/输液器针头/胰岛素针头导致的锐器伤发生率最高，达13.8%，其次为玻璃(9.4%)、缝合针(6.1%)。此外，有24人(18.3%)报告在过去一年发生血体液喷溅暴露，其中有6人(4.6%)和3人(2.3%)分别发生2次和3次以上。其中，以血液及血液制品导致的喷溅暴露发生率最高(13.0%)，其次为痰液/呕吐物(3.8%)。见表1。不同岗位类型医学实习生锐器伤发生率比较，差异接近统计学意义(χ2=5.11，P=0.078)，其中护理岗位锐器伤发生率较高，达48.0%；其他人口学特征发生率比较差异无统计学意义。见表2。

表1 医学实习生血源性职业暴露发生情况

表2 不同特征医学实习生血源性职业暴露发生情况

2.2 血源性职业暴露发生后处置情况 参与调查的医学实习生报告的63例血源性职业暴露中，仅30.2%按流程主动上报，另有39.7%因感觉严重才进行上报，还有30.1%未按流程上报。超过57.1%的暴露者自行处置暴露伤，仅有34.9%的暴露者在专业人士指导下进行处置，还有8.0%未进行处置。见表3。

表3 血源性职业暴露的处置情况

2.3 职业防护意识、接受培训及防护用品可取用情况 就职业防护意识而言，参与调查的实习生中59.5%表示很担心发生职业暴露；39.7%的表示通常在暴露风险操作前会查看患者免疫报告结果；接近一半(48.9%)的实习生表示能一直遵循常规标准预防措施；超过一半(64.1%)的实习生认为防护意识不足是血源性职业暴露发生的主要原因，紧急处置患者(52.7%)和操作不规范(41.2%)同样是重要的原因。从职业防护培训情况看，有29.8%的实习生表示未接受过专门的职业防护培训，70.2%接受过职业防护培训的实习生中，接受2次、3次以上的仅为17.6%和21.4%。从防护用品可获取性来看，手套(80.2%)、帽子(76.3%)在工作环境中较易取用；只有约一半(58.8%)的实习生表示锐器盒方便取用；仅22.1%和21.4%的实习生表示隔离衣、防护面罩方便取用；而表示所列5类防护用品均方便取用的仅为16.0%。见表4。

2.4 接受职业防护培训次数与暴露后处置行为的关联分析 趋势卡方检验结果显示，伴随既往接受职业防护培训次数增多，实习生职业暴露后按流程上报和咨询专业人员处置的比例增高，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 医学实习生职业防护意识、接受培训及防护用品可取用情况

表5 接受专门职业防护培训次数与暴露后处置行为的关联

3 讨论

3.1 医学实习生血源性职业暴露现状

3.1.1 血源性职业暴露发生率较高 本次调查显示分别有29.8%和18.3%的医学实习生报告在过去一年发生锐器伤和血体液喷溅暴露，这一数据接近国外一项荟萃分析[5]显示的医务人员过去一年分别有36.0%和18.2%的锐器伤和血体液喷溅暴露发生率，表明医学实习生血源性职业暴露风险不容忽视。而另一综述[6]也显示，约三分之一的医学生发生了血源性职业暴露，最主要为锐器伤，其次为血体液喷溅暴露。因此，医学院校和医疗机构应高度重视实习生的职业防护岗前教育及预防工作。

3.1.2 部分职业暴露发生后处置不当 职业暴露发生后正确处置可降低暴露后感染传染性疾病的风险。正确处置包括及时上报和及时针对性诊治。黄静等[7]研究显示医务人员锐器伤漏报率高达84%，本研究结果同样发现医学实习生有较高的血源性职业暴露漏报率。及时上报职业暴露情况可帮助实习生所在医疗机构及时评估暴露风险，特别是对暴露源含有如HIV类需要及时阻断治疗的病原体，同时也有助于追踪暴露后的健康状况。此外，仅有约三分之一的医学实习生遵循专业人员建议进行暴露后处置，这也增加了暴露后潜在的感染风险。进一步分析结果显示，增加职业防护培训次数可提高职业暴露后按流程上报和咨询专业人员处置的比例。

3.1.3 防护物资取用不便 本研究结果发现，部分实习生可能由于不熟悉实习医疗机构的工作流程，无法方便获取一些特殊情况下须使用的防护用品，这极可能导致实习生在缺乏有效防护情况下从事临床中感染传染性疾病相关的风险操作，增加职业暴露及伤害发生。提示对实习生的防护教育中应充分考虑防护用品方便获取及正确使用的内容。

3.1.4 职业防护意识和行为有待提高 医学实习生的自我防护意识亟待进一步提高，部分实习生未能遵守标准预防及保护措施。本研究显示，仅约一半的实习生表示能一直遵循常规标准预防措施。既往研究[8-9]也显示较好的自我保护意识和遵守标准预防措施是预防血源性职业暴露发生的重要保护因素。值得注意的是，近30%的实习生表示未接受过专门的职业防护培训，接受过职业防护培训的实习生中，接受2次、3次以上的仅为17.6%和21.4%。这些结果表明，部分实习生缺乏岗前及规律的职业防护培训，应建立完善、常态化的培训机制，提高实习生职业防护意识和行为。

3.2 医学实习生职业防护岗前教育思考

3.2.1 完善岗前职业防护教育制度与体系 职业防护教育对于医务人员职业健康至关重要，学校和医疗机构应充分重视医学实习生岗前职业防护教育[10]。医学院校可将职业防护教育纳入教学课程，让医学生在学习临床理论知识和技能的同时，接受专门的职业防护教育；同时，医疗机构应建立完善的医学实习生岗前职业防护教育制度及流程，可重点结合本医疗机构的诊疗特点开展职业暴露风险、预防措施及职业暴露处置流程的培训。学校与医疗机构结合式培训，并拓展实用有效的培训及管理模式，可确保实习生在进入临床前均能接受到系统完善的职业防护教育[11-15]。

3.2.2 重点强化自我防护意识和诊疗操作规范 针对医学实习生岗前职业防护教育应重点强调自我保护意识，可结合当前医疗机构职业暴露发生的现状及潜在的健康危害，使学生们从心理上重视自我保护，从而激发其学习职业防护知识及技能的欲望。同时，可重点教授职业防护标准、预防措施及规范的诊疗操作，以预防和减少职业暴露的发生。

3.2.3 加强职业防护用品选取及正确使用培训 岗前培训课程中，可增设常见职业防护用品正确选用培训。合理的选用防护用品是做好防护屏障的基础，既可有效提供防护，又可避免医疗用品浪费。常见的防护用品使用方法较易掌握，而部分防护用品使用须严格按照标准流程方可达到防护效果。医疗机构应充分结合实习生将进入的实习岗位，针对相关操作潜在的职业暴露风险，进行针对性岗前培训，使实习生在面对不同操作时，保证合理选择、及时获取、正确使用防护用品。

3.2.4 培训实习生掌握暴露后正确处置方法 血源性职业暴露首先应以预防为主，而暴露后的正确处置同样至关重要。医疗机构加强实习生职业暴露发生后处置的培训，可帮助其准确了解本医疗机构的职业暴露发生后处置流程和方法，提高实习生及时上报的依从性和按标准流程处置的正确性。通过预防结合暴露后正确处置，方可最大限度降低因血源性职业暴露给医学实习生带来的传染性疾病感染风险。