早期肠内整蛋白型、短肽型营养剂支持对重症脑梗死患者营养状况及外周血Th17/Treg的干预作用

吴润明，孙玉宝，焦亚洲

重症脑梗死是指主干动脉闭塞造成大块脑梗死，且脑干出现大面积梗死，是神经科常见的急性脑血管疾病，病人往往伴有吞咽困难、意识障碍等症状，在早期时因为神经功能失衡易造成高蛋白及高能量物质分解，使患者营养情况、免疫功能降低，从而延长病程，严重时可导致多器官衰竭或死亡。有研究[1]显示营养不良是重症疾病的独立危险因素，早期给予肠内营养干预对重症脑梗死控制具有重要作用。肠内营养是目前临床危重症患者首选营养治疗方式，不仅可满足患者营养需求，还利于保护患者肠黏膜结构完整性。在临床应用中，使用肠内营养支持时患者易出现呕吐、反流、腹泻等胃肠道并发症，可阻碍患者康复进程。研究[2-3]表明早期肠内进行不同营养干预能明显改善危重症患者机体内营养状态、不良反应发生率，还能提高免疫功能，减短患者住院时间。但关于重症脑梗死患者早期肠内营养支持如何选择尚无统一方案。鉴于此，本研究主要观察早期肠内整蛋白型、短肽型营养剂支持对重症脑梗死患者营养状况、免疫功能及外周血Th17/Treg的干预作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年11月—2021年5月本院收治的65例重症脑梗死患者，根据治疗方案不同分为试验组(n=33)和常规组(n=32)。试验组：男20例，女13例；年龄44～65(58.11±5.25)岁；病程1～16(9.40±4.43) h；TOSAT分型，大动脉粥样硬化型13例，小动脉闭塞型10例，心源性脑栓塞型7例，其他原因3例。常规组：男18例，女14例；年龄43～66(57.88±5.12)岁；病程1～16(9.32±4.11) h；TOSAT分型，大动脉粥样硬化型11例，小动脉闭塞型12例，心源性脑栓塞型6例，其他原因3例。2组患者性别、年龄、病程及TOSAT分型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得我院医学伦理委员会批准同意。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准 (1)经CT、MRI检测确诊为重症脑梗死，符合《中国卒中报告2019(中文版)》[4]中关于重症脑梗死诊断标准；(2)首次发病，发病时间<48 h，就诊时存在意识障碍，且无法进食；(3)生存期限超过14 d，均可接受鼻饲喂养；(4)病例资料完整；病人家属均签署知情同意书；(5)血流动力学稳定，根据NRS 2002量表筛查可接受肠内营养支持，且由同一医师操作，呼吸和循环稳定。

1.2.2 排除标准 (1)肠内营养不耐受；(2)存在糖尿病史；(3)既往存在营养不良或代谢性疾病；(4)长期贫血；(5)合并严重胃肠道疾病、消化道损伤等影响吸收或无法进行场内营养；(6)严重心肝肾功能不全；(7)合并颅内动脉瘤；(8)胃肠损伤AGI分级II～Ⅲ级。

1.2.3 剔除标准 (1)出现特殊生理改变，需中断喂养≥2 d或不易喂养者；(2)中途转院；(3)未按规定接受治疗者；(4)中途退出治疗者。

1.3 方法 2组患者给予抗凝、抗血小板、降颅内压及营养神经等治疗，入院第2天给予肠内营养支持，患者每日目标能量参照欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南中重症相关规定[5]，治疗过程中均由同一医师、营养师根据患者耐受情况调整用量，直至达到目标用量，2组热量：氮量遵循30～35 kcal/(kg·d)。试验组给予短肽型肠内营养剂支持(德国Milupa GmbH，批准文号H20190170)，采用鼻管喂养，在干净容器中注入50 mL温水，加入125 g营养制剂使其充分混合，待粉剂完全溶解后，再注入500 mL温水，轻轻搅拌均匀，鼻管饲喂养时，先将一根喂养管置入胃、十二指肠或空肠上端，保证滴速为100～125 mL/h，注意开始时缓慢滴入。可根据病人耐受情况给予剂量支持，正常代谢患者给予2 000 kcal/d，保证满足机体养分需求；代谢高患者给予4 000 kcal/d，以适应机体对养分需求的增加。初次给予胃肠喂养，初始剂量1 000 kcal/d，2～3 d内增加至需求量。常规组给予整蛋白型肠内营养制剂支持(荷兰Nutricia Export B.V.，批准文号H20190077)，采用鼻管喂养，第1天给予500 mL，根据病人耐受情况增加至需求量，速度维持在20～30 mL/h，可根据病人情况提至70～80 mL/h。2组持续干预14 d。

1.4 观察指标 (1)营养指标水平比较：抽取2组治疗前后静脉血5 mL，3 000 r/min离心10 min，用酶联免疫吸附法(ELISA)检测上清液内血红蛋白、白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白水平；采用皮褶卡钳方法测量三头肌厚度，取治疗后尿液，分析肌酐排出量，用于计算肌酐身高指数。(2)免疫功能指标水平比较：ELISA法检测治疗前后IgA、IgG、IgM水平，用FACSCalibur流式细胞仪(美国BD)检测治疗前后外周血T细胞亚群CD3+、CD4+水平。(3)辅助性T细胞17(Th17)/调节性T细胞(Treg)平衡：流式细胞仪检测治疗前后外周血Th17比例、Treg比例，并计算Th17/Treg。(4)APACHE Ⅱ评分比较：包括年龄、慢性健康及急性生理学评分，评分越高表明病情越严重。(5)统计不良反应发生率，包括恶心呕吐、腹胀、腹泻、鼻饲导管阻塞。

2 结果

2.1 2组营养指标水平比较 治疗前，2组血红蛋白、白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、三头肌厚度、肌酐身高指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组血红蛋白、白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、三头肌厚度、肌酐身高指数均高于治疗前，且试验组均高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组营养指标水平比较

2.2 2组免疫功能指标水平比较 治疗前，2组IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+水平均高于治疗前，且试验组均高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组免疫功能指标水平比较

2.3 2组外周血Th17/Treg比较 治疗前，2组Th17比例、Treg比例、Th17/Treg比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组Th17比例、Th17/Treg较治疗前均降低，且试验组均低于常规组，2组Treg比例高于治疗前，且试验组高于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组外周血Th17/Treg比较

2.4 2组APACHE Ⅱ评分比较 治疗前，2组APACHE Ⅱ评分比例，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组APACHE Ⅱ评分低于治疗前，且试验组低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组APACHE Ⅱ评分比较分)

2.5 2组不良反应发生率比较 试验组不良反应发生率(15.15%)低于常规组(37.50%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 2组不良反应发生率比较

3 讨论

3.1 重症脑梗死的临床表现 重症脑梗死主要是缺血及缺氧引起脑部血液循环障碍，进而造成局部脑组织坏死或软化，随着我国近年人口老龄化进程的加快，该病患病人数逐年提高，且男性多于女性。该病早期采取有效治疗，可恢复脑组织血流再灌注，从而减轻脑组织坏死，降低不良反应发生的风险。重症脑梗死患者出现意识障碍及吞咽困难，而患者机体此时处于高代谢、应激状态，导致蛋白质分解、能量代谢加剧，因为蛋白质及能量摄入不足，使肠胃功能发生紊乱，患者消化吸收能力、免疫功能降低，对患者恢复非常不利。据报道[6-7]显示，脑梗死老年患者住院时营养不良率高达42%，出院时可达到76%，可见，营养不良对脑梗死不良事件增加具有重要意义。重症脑梗死给予肠内不同营养支持后，肠胃不耐受比例为60.0%，导致患者极易出现营养不良，并延长患者住院时间[8]。

3.2 重症脑梗死与营养情况的关系及本研究的相关性 实施肠内营养支持能提升重症脑梗死患者胃肠道血液循环，降低肠道内菌群错位，从而保护肠胃功能及结构完整性，对患者营养状况补充具有修复作用，进而减轻营养不良带来的免疫功能低下、不良反应发生率[9-10]。血红蛋白、白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白是评价营养状况的主要指标，营养不良时其表达水平均出现明显降低。有报道[11]显示，早期给予重症脑梗死患者肠内不同营养支持，短肽营养支持可明显改善患者营养状态，降低机体炎症反应、腹胀及腹泻发生率，且效果优于全力营养支持。本研究给予患者早期短肽型肠内营养剂、整蛋白型肠内营养制剂支持后，试验组血红蛋白、白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白水平、三头肌厚度、肌酐身高指数均低于常规组，提示早期短肽型肠内营养剂支持能改善重症脑梗死患者营养状况，本研究结果与王洁霞等[11]研究结果相似。分析原因可能因为短肽型肠内营养剂含有麦芽糊精、植物油、水解乳清蛋白、矿物质、维生素和微量元素等，可保证机体正常代谢，对肠胃吸收有促进作用，能提高血红蛋白、白蛋白、转铁蛋白等合成，从而改善患者营养情况。

3.3 重症脑梗死与免疫功能、外周血Th17/Treg、APACHE Ⅱ评分、不良反应发生率的关系及本研究的相关性 重症脑梗死患者脑组织缺血缺氧后，可促进脑组织发生炎症反应，从而介导参与机体免疫功能，导致免疫功能降低[12-13]。IgA、IgG、IgM是免疫球蛋白，机体一旦感染或发生损害时，其表达水平可出现异常变化，从而导致免疫功能紊乱[14]。Th17、Treg均属于CD4+T细胞，在重症脑梗死患者血清内Th17比例、Th17/Treg增加，而Treg比例降低，Th17/Treg比例失衡可加重机体发生炎症反应，进而使免疫功能降低[15-16]。本研究结果显示，试验组内IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+及Treg比例均高于常规组，而Th17比例、Th17/Treg均低于常规组，APACHE Ⅱ评分、肠内营养支持不良反应发生率也低于常规组，提示早期短肽型肠内营养剂支持能提高重症脑梗死患者免疫功能，并改善Th17/Treg平衡，降低不良反应发生率。

综上所述，早期短肽型肠内营养剂、整蛋白型肠内营养制剂均可明显改善重症脑梗死患者营养状况、Th17/Treg平衡，提高免疫功能，并减少不良反应发生率，但是短肽型肠内营养剂效果较优。本研究也存在不足之处，关于其对病人肠道功能等还不清楚，且样本量也较少，下一步可通过扩大样本量从此方面进行探究。