急性胆囊炎患者腹腔镜术后胆管损伤的影响因素分析

李炯，曹淑洋，李训海

急性胆囊炎是一种常见的急腹症，由于胆囊阻塞和细菌感染引起，起病较急，主要表现症状为恶心呕吐、上腹疼痛等。随着我国国民饮食习惯和生活方式的改变，该病的发生率呈上升趋势。发生后若不及时治疗可引起胆囊穿孔，严重时可危及生命[1]。腹腔镜术(LC)是目前急性胆囊炎切除术的有效治疗方法，具有创伤小、恢复快等特点，同时可有效减少并发症发生，但在术前穿刺和术中极易引发胆管损伤，对患者术后恢复极其不利[2]。鉴于此，本研究探究急性胆囊炎患者LC后发生胆管损伤的相关影响因素，为临床改善预后、制定有效防治措施提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月—2021年11月行LC的急性胆囊炎患者186例为研究对象，根据术后是否发生胆管损伤，分为损伤组(15例)和非损伤组(171例)。纳入标准：符合《2021版急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》[3]中急性胆囊炎的诊断标准；年龄≥30岁；经超声诊断为急性胆囊炎；符合手术指征；胆囊无坏死穿孔。排除标准：腹部手术史；合并恶性肿瘤；呼吸功能异常；合并急性胰腺炎、腹膜炎等；慢性胆囊炎；病历资料不完整。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 2组均行LC治疗，并统计基线资料，包括性别、年龄、吸烟史、积液情况、肝功能、糖尿病、冠心病、高血压、胆囊三角解剖、胆囊壁厚度、胆囊炎合并症、术中粘连、胆囊管长度、胆囊管切断顺序、手术时间、Calot三角充血及Calot三角水肿。

1.2.2 LC后胆管损伤评估方法 参照《2013版胆管损伤的诊断和治疗指南》[4]评估LC后胆管损伤，观察发现术中和术后视野出现胆汁、胆漏及胆汁囊肿等现象，术后出现发热、黄疸、胆汁性腹膜炎、腹痛及腹腔积液等症状，通过彩超、CT、磁共振胆管成像等辅助检测，排除胆管狭窄、胆囊良性病变后，即为胆管损伤。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0软件处理数据，计数资料以n，%表示，行χ2检验，采用多因素Logistic回归方法分析急性胆囊炎患者LC后发生胆管损伤的危险因素，绘制ROC曲线评价Logistic回归方程对急性胆囊炎患者LC后发生胆管损伤影响因素的预测价值，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性胆囊炎患者LC后发生胆管损伤的单因素分析 2组间性别、年龄、吸烟史、积液情况、肝功能、糖尿病、冠心病、高血压、胆囊炎合并症、胆囊管切断顺序及手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组间胆囊三角解剖、胆囊壁厚度、术中粘连、胆囊管长度、Calot三角充血及Calot三角水肿比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 急性胆囊炎患者LC后发生胆管损伤的多因素Logistic回归分析 以急性胆囊炎患者LC后是否发生胆管损伤作为因变量(未发生=0，发生=1)，以单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量(赋值见表2)。多因素Logistic回归分析结果显示，胆囊三角解剖变异、胆囊壁厚度>4 mm、术中粘连、胆囊管长度≤10 mm、Calot三角充血及Calot三角水肿均为急性胆囊炎患者LC后发生胆管损伤的独立危险因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表1 急性胆囊炎患者LC后发生胆管损伤的单因素分析

表2 变量赋值说明

表3 急性胆囊炎患者LC后发生胆管损伤的多因素Logistic回归分析

2.4 Logistic回归模型对急性胆囊炎患者LC后发生胆管损伤的预测价值 根据Logistic回归模型分析数据，得出急性胆囊炎患者LC后发生胆管损伤的预测概率P。根据预测值和真实值绘制ROC曲线，结果显示，AUC为0.867(95%CI：0.824～0.936)，敏感度为80.45%，特异度为89.52%。见图1。

图1 Logistic回归模型预测急性胆囊炎患者LC后发生胆管损伤的ROC曲线

3 讨论

急性胆囊炎是消化科常见疾病，多发于成年女性、肥胖群体，50岁前女、男发病比例约为3∶1。患者多在饱餐或食油腻食物后表现右上腹阵发性绞痛，且有明显触痛感和腹肌强直症状[5]。急性胆囊炎患者病情严重时可发生高热寒战，甚至发生感染性休克。当患者胆囊内有结石可导致胆囊管阻塞，出现胆汁排出障碍、胆囊肿大及炎性组织病变等；若患者胆囊内未出现结石，表现多与结石型胆囊炎相同[6-7]。目前外科手术切除是治疗该病的重要手段，能有效减少感染、缓解临床表现症状。随着LC发展，因其创伤小、恢复快及并发症少等特点，被广泛应用于急性胆囊炎治疗中。但有研究[8]发现，相较于传统开腹手术，LC后发生胆管损伤的概率是其3倍，严重影响患者术后恢复。本研究通过对急性胆囊炎患者LC后发生胆管损伤情况及影响因素进行分析，发现术后发生胆管损伤15例，发生率为8.06%，低于林建寿等[9]研究结果，可能与研究样本量、年限有关。但仍表明LC后胆管发生率较高，临床中需要高度重视。

多因素Logistic回归分析显示，胆囊三角解剖变异、胆囊壁厚度>4 mm、术中粘连、胆囊管长度≤10 mm、Calot三角充血及Calot三角水肿是急性胆囊炎患者LC后发生胆管损伤的危险因素。胆囊三角解剖变异与Calot三角充血、Calot三角水肿之间密切相关，大多是因为胆囊三角发生炎症反应，其区域内出现水肿，在手术过程中易出血，可促进粘连瘢痕产生，使胆囊三角出现模糊，造成胆管损伤[10]。一般正常机体内胆囊厚度处于1～2 mm，不会超过2 mm，当胆囊壁厚度>4 mm时属于比较严重情况，在急性胆囊炎患者LC过程中，通过腹腔镜等进行胆囊切除时可造成视觉错误，从而导致胆管损伤发生的风险[11-12]。在急性胆囊炎患者LC过程中，会造成胆囊内产生大面积创面，导致炎症反应发生引起术中粘连，从而引发胆管损伤。本研究结果与李佼佼等[13]、庄宏宇等[14]研究结果相似，胆囊壁厚度>4 mm、术中粘连及胆囊三角解剖变异等是急性胆囊炎患者LC后并发胆管损伤的危险因素。有学者[15]认为，胆囊管长度<10 mm是导致胆囊Calot三角区域解剖相对狭窄的原因，对手术操作难度增大，更容易造成胆管损伤，也是其发生的独立危险因素。同时本研究通过绘制ROC曲线评估急性胆囊炎患者LC后发生胆管损伤的预测价值，明确得出其预测价值可靠，对预防胆管损伤发生具有重要意义。

综上所述，胆囊三角解剖、胆囊壁厚度>4 mm、术中粘连、胆囊管长度≤10 mm、Calot三角充血及Calot三角水肿是急性胆囊炎患者LC后发生胆管损伤的危险因素，且预测价值可靠，可根据以上因素进行有效干预，从而减少胆管损伤的发生，为临床干预提供参考。但本研究样本数量少，也存在一定偏倚性，下一步可扩充样本量，观察术后发生胆管损伤的影响因素。