中西医结合内科学教学方法改革初探*

季卫强 姚耿圳 尚宝令 孙海娇 邹 旭

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院心血管科，广东 广州 510120；3.广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院岭南中医学术流派传承工作室，广东 广州 510120；4.广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院重症医学科，广东 广州 510120）

中西医结合内科学是医学生的重要临床课程之一，传统的灌输式教学模式效果欠佳。近年来一些新兴的教学方法包括以问题为导向的教学方法（Problem-based learning，PBL）和案例教学法（Case-based learning，CBL）等受到众多授课教师的推崇，本文就中西医结合内科学的教学方法改革进行初步探索。

1 中西医结合内科学教学的重要性

中西医结合内科学作为中医类学科的重要临床课程，具有内容繁多复杂，兼容中医与西医体系的特点，是其他临床科目的基础，涵盖了呼吸系统、消化系统、循环系统、神经系统、消化系统等8 个系统，阐述了如何运用中西医结合的理论进行内科常见病、多发病的诊断和治疗。该课程的知识点多、难，且密切结合临床，特别是循环系统和神经系统，与解剖、生理病理、中医诊断学等知识关系密切，危重症多，也是这门课程的难点和重点。因此，课程对教师和学生都提出了很高的要求，只有在较好地掌握中医和西医的基础知识前提下，才能学好这门课程。而且在之后的执业医师考试以及考研、考博过程中，中西医结合内科学都占据重要地位[1]。

2 中西医结合内科学教学的现状分析

2.1 中西医结合内科学教学改革的探索 杨胜兰等[2]认为中西医结合内科学教学改革应明确培养目标，制定总体计划；整合课程结构，合理安排教学内容；总结选择“结合点”，开拓学生思路；加强实践，注重中西医结合临床能力培养。中西医结合内科学的教学改革不是一蹴而就的，它是一项系统工程，需要中西医结合内科学工作者在教学及临床实践中不断摸索完善，以便形成一套系统、科学的教学方案并推广之。

2.2 中西医结合内科学教学方法的探索 武天生等[3-5]通过研究发现，在中西医结合内科教学中实施案例教学法或病例导入式教学可以显著提高学生学习成绩，培养学生学习兴趣及临床思维，提高学生自主学习能力及分析和解决问题的能力，对于深化中西医结合内科学临床教学有重要意义，值得推广。程红亮等[6]通过研究发现PBL 教学法在中西医结合内科学教学活动中是一种更加高效的教学方法，在知识掌握的深度、学习兴趣、综合分析病案的能力上均优于传统教学法。

肖玉洁等[7]在中西医结合内科学的教学模式中，在数字化教学方面进行了以下尝试：（1）引入了数字化多媒体技术，在传统教材的基础上，通过视频对重点、难点内容进行演示讲解；（2）开展微课建设，使授课突破传统PowerPoint 的限制，更加形象生动；（3）在教学时建立数字化模拟病人数据库，让学生通过这个模式对患者进行诊断治疗；（4）增加教学互动，建立微信平台、慕课等，为学生提供涵盖教材，教学资源，教学支持，自主学习支持。其中慕课具有开放程度高，可重复，强调学习的体验和互动等基本特点，对中西医结合内科学教学模式的改革具有重要意义[1]。“雨课堂”是由清华大学在线教育办公室组织研发，文理工一线教师全程参与的一项教研成果，将教学工具巧妙融入PowerPoint 与微信，采用全景式教学模式，混合式教学方法，形成性评价，多通道互动。“雨课堂”在中西医结合内科学教学中分为课前预习、课中讲解互动、课后复习与延伸3 个部分，将课堂与课外相结合，优势互补，以达到最佳的学习效果[8]。

也有学者认为应该采用多形式或多轨式教学方法，曾光等[9]认为在中西医结合内科学教学中，教师要精心备好每一堂课，需要讲究一些教学方法，首先，要介绍学科，激发热情。其次，要注意辨病辨证，各取所长。再者，要注意结合临床，加深理解；还要灵活运用多媒体课件，形象化教学。最后，要注重方法，丰富内容；可以注重启发式教学，双语教学，互动教学。田莎等[10]认为应该采取多形式的教学方法，如采用传统教学结合病例导入，临床见习结合PBL。胡琦等[11]认为以团队为基础的教学模式（Team-based learning，TBL）、CBL 和PBL 是现代医学中新兴的教学模式及手段。将“TBL、CBL、PBL”等教学模式结合运用在中西医结合内科学教学过程中，取长补短，在提高教学质量的同时，也会达到临床技能培训和辩证思维能力训练，培养临床医学创新人才的教学目标。

有学者主张在教学中应用临床实践指南及临床路径式教学，田莎等[12]认为在中西医结合内科学临床教学过程中，不可避免地会涉及临床实践指南知识的引入。采用合理、恰当的方式，适度和准确地将临床实践指南融会到中西医结合内科学临床教学过程中，可以提高中西医结合内科学的教学效果，促进中西医结合专业学生的临床实践能力以及发扬中西医结合的优势和特点。朱永苹等[13]通过研究发现，采用临床路径教学法的学生在临床技能操作、理论笔试成绩方面优于采用传统教学方法的学生，结果表明临床路径教学法具有良好的教学效果，是一种有效的教学方法，值得深入研究。

3 CBL 教学法联合PBL 教学法对中西医结合内科学教学方法改革的必要性

医学是一门理论与实践紧密结合的专业，特别是对于中西医结合内科学教学这类复杂抽象的学科，更需要注重教学过程的实践性、开放性和职业性，且需要在有限的时间内更好地培养学生的理论学习及临床实践能力，而传统的教学模式因其课时严重不足，教学资源单一，且对课堂效果评价方式粗放，缺少反馈及数据分析，很难提高授课教师的课堂效率，很难使学生将理论联系实际，知行没有合一，教学效果往往欠佳。

近年来，PBL 教学法和CBL 教学法受到众多授课教师的推崇，特别是对于医学类临床课程来说，PBL教学法和CBL 教学法意义重大。PBL 教学法是以问题为基础，学生为中心，指导教师为向导的小组讨论式教学方法，注重培养学生发现问题、查阅资料、解决问题的能力。而CBL 教学法让学生以解决临床实际案例为目标，运用大量基础知识，查阅相关文献，学习对疾病如何诊断和治疗，有效启发医学生对于临床知识的探索与研究，将书本上的理论知识应用于临床实践，也增加了医学生的责任感和使命感[14]。但是单独应用其中任何一种教学方法都有一些不足之处，如单用PBL 教学法，学生们的临床思维能力可能不能得到有效提高，难以检验学生对理论知识的掌握程度，不易激发学生的学习兴趣。单用CBL 教学法，对初步接触临床的学生而言，因临床经验和医学知识的不足，自学难度较大，耗费时间较长，学生可能会产生浮躁心理。同时可能会使学生们缺乏团队合作的意识，由于讨论时间短，面对大量无法通过自学完成的案例分析时，学生心里也可能会产生受挫感。因此，2 种教学方法互为补充，将其结合能够更好地提高学生们的学习效率，同时可以提高中西医结合内科学教学水平，改变既往理论教学与学生自身情况相脱节的现状，提高学生团队合作意识，提高中西医结合水平，培养出更多高层次、高水平的中医学人才。

4 CBL 教学法结合PBL 教学法在中西医结合内科学教学方法改革中的初探

4.1 课程编写 根据搜集整理的中西医结合内科学的相关教学文献及临床相关病例，编写中西医结合内科学的CBL 教学法结合PBL 教学法的教学课程，每节课程讲述1 个病种，每个病种选择一个或多个经典临床案例，每个案例后列举9～10 个重点问题，包括该病种的西医的概念、病理生理、诊断治疗等；中医的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治等；值得注意的是，选择临床案例及列举问题的时候要注重案例和问题的典型性和代表性，要在课前留给学生足够的时间去查找相关文献资料解答问题。

4.2 课程实施 建立班级微信群，上课前2～3 d 通过班级微信群把经典临床病例及相关问题发给学生，将学生分为若干小组，学生课前学习，理解和掌握每节课的重难点以及易混淆点，上课时每组学生选代表汇报讨论，教师针对学生遇到的问题重点讲解。学生根据自己的问题与教师互动交流，教师针对性地进行答疑解惑。

4.3 课程评价 每节课后请学生填写关于该教学方法的调查问卷，调查问卷包含11 个条目，从是否提高学习兴趣、自主学习能力、临床思维、医患沟通、团队合作、满意度等方面来评价。

5 CBL 教学法结合PBL 教学法在中西医结合内科学教学中的实施难点

2020 年秋季，笔者选取了广州中医药大学第二临床医学院中医学专业本科“国维班”学生，针对中西医结合内科学循环系统疾病章节采用了CBL 教学法结合PBL教学法的教学模式，取得了良好的教学效果，整体满意度为99%，该教学法可以更好地提高学生们的学习效率和兴趣，有利于牢固掌握理论知识、提升自主学习能力和提高中西医结合诊疗思维，但在教学实施过程中也遇到了一些难点，总结如下。

5.1 临床案例及问题的选取 CBL 教学法是让学生以解决临床实际案例为目标，以临床案例为切入点，将学生学会用所学的知识及搜集的文献资料等来完成的临床案例的诊断和治疗，将理论和实践紧密地联系起来。PBL 教学法是以问题为基础，学生为中心，指导教师为向导的小组讨论式教学方法。因此，选取有代表意义的案例及难度适中的问题显得很重要。如果临床案例选取的不典型或临床问题难度不适中，如案例和问题太复杂，可能会使学生无法将所学的知识很好地运用于临床，无法解决临床问题，从而造成学生心里可能认为所学无用的消极思想，会降低学生进一步学习的积极性。如案例和问题过于简单，可能会使学生过于乐观地认为临床诊治疾病很简单，从而造成学生心里可能认为所学足以应对各种临床问题，会使学生产生麻痹大意的思想。所以临床典型案例及问题选取时不能太复杂，也不能太简单，要使其具有典型代表意义且问题难度适中，才能更好地发挥CBL 和PBL教学法的作用。那么具体该如何来选取临床典型案例及问题，是要紧密结合中西医结合内科学教学大纲中关于学生要掌握的疾病相关要求，在临床工作中选取常见的相关疾病和遇到的常见问题，以此为切入点来选取案例和问题。

5.2 课前文献检索的进行 临床典型案例和问题选取后，在上课前2～3 d 通过班级微信群发给学生，要求学生学会应用文献检索工具搜集资料，进行案例分析和问题的解答，那么这就需要学生具有良好的文献检索知识和技巧，以确保能在规定的时间内检索出自己需要的问题答案。如果电子文献数据库没有检索到相关知识，还需要去图书馆手工检索资料，这需要耗费较多的时间，可能对于一个本科学生来说具有一定的挑战性和难度。因此，在新教学方法实施前，有条件的话最好对学生进行文献检索知识的相关培训，以有利于该教学方法的下一步实施。

5.3 学生分组及讨论时长的把握 采用CBL 教学法联合PBL 教学法时，授课教师需要让学生进行分组讨论，由于上课学时限制，适当地进行分组，确定合适的每组人数及发言讨论时间比较重要，分组组数太多，每组人数太多，则每组发言时间缩短，每人发言时间缩短，不利于学生们充分发表自己的见解和意见；分组组数太少，每组人数太少，分组讨论的积极意义显示不出来，也不利于团队合作精神的形成。授课教师安排学生讨论时间如果过长，则自己总结归纳学生出现的问题及拓展知识点的时间缩短，不利于学生得到教师详尽的指导；授课教师安排学生讨论时间如果过短，则不利于学生详尽地陈述自己的观点，从而可能会导致教师不能及时发现学生存在的问题；因此，适当地进行学生分组及确定讨论时间显得十分重要。那么该如何来进行学生分组及确定讨论时长，要结合每个班级人数、学生能力、课时安排等来确定，主要以能很好提高学生团队分工合作，归纳总结能力，发言应变能力为预期目标来安排。

5.4 师生综合素质和能力的考验 采用CBL 教学法联合PBL 教学法时，对于授课教师和学生的综合素质和能力均要求较高。首先，该教学法要求学生学会运用所学的大量基础知识，如中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学、西医生理解剖、病理生理、诊断学基础、药理学等相关学科知识，并掌握文献检索知识和技巧，还要学会团队分工合作，归纳总结能力，发言应变能力等，可见这对学生综合素质和能力是一个大的考验。其次，该教学法对教师的自身素质和能力也要求较高，要求教师的知识面要广泛。这种新的教学模式同传统教学模式不同，将书本上的理论知识与临床实践紧密地联系起来，并在课堂上要求教师与学生进行积极地互动交流，因此授课教师不仅要有扎实的基本功，还要及时掌握学科前沿动态，要能详尽地分析学生存在的问题，并针对这些问题进行详细的讲解，并拓展学科最新进展知识。由此可见，当师生的综合素质和能力都比较高时，才能更好地发挥CBL 教学法联合PBL 教学法的优势。

综上所述，中西医结合内科学作为中医类学科的重要临床课程，传统的灌输式教学模式使学生被动地接受理论知识，这种教学模式效果往往不太理想。近年来一些新兴的教学方法如数字化教学方法等还需要进一步完善。将CBL 与PBL 2 种教学方法结合可能会更好地提高学生们的学习效率和兴趣，有利于牢固掌握理论知识、提升自主学习能力和提高中西医结合诊疗思维，提高中西医结合内科学教学水平，在实施过程中要注意选取临床典型案例及难度适中的问题，对学生进行文献检索知识的相关培训，适当地进行学生分组及确定讨论时间，不断提高师生综合素质和能力，这样才能更好发挥该教学法的优势。