内外兼顾辨治鹅掌风

李艳娜 李柳骥

（1.北京市朝阳区豆各庄社区卫生服务中心，北京 100121；2.北京中医药大学，北京 100029）

鹅掌风，西医称为手癣。是一种顽固难治、较为常见的慢性皮肤病，临床表现为手掌部或手指屈面初起为小片丘疹、水疱、红斑和脱屑，病变面积逐渐增大，常感瘙痒不适[1]。因反复缠绵难愈，内服药物显效较慢，患者难以坚持用药，外用药短期显效，但容易反复，且无法根治而治疗效果不佳。鹅掌风不分年龄段，严重影响患者的身心健康和生活质量，尤其是学龄儿童，常因此抗拒入学，造成自卑心理，因此鹅掌风的治疗应该及时并彻底。我们经过长期的临床观察和实践，内外治兼顾，同时解除外犯之毒和内蕴之毒，治疗效果较之单用外治法或者单用内服药物均更佳，远期疗效也比较满意。

1 鹅掌风的病因病机

西医认为，鹅掌风主要因真菌感染所致[2]，外用抗真菌药膏可控制症状，但是治愈率低，容易反复[3]。流行病学显示[4]，身体其他部位的癣病，如足癣、股癣，也可引起手癣反复发作。长期应用激素治疗，只能暂时改善症状，不仅无法治愈疾病，反而增加感染几率。

中医认为，鹅掌风多与素体湿热内蕴，毒邪相染，蕴积皮肤而成，病久湿热化燥，伤及气血，皮肤失去气血濡润滋养，反被湿热毒邪侵袭，导致皮肤燥裂、脱屑，形如鹅掌，或素体气血不足，虫邪乘虚侵袭，风夹诸邪，外感湿热之毒，毒邪相染所致。《医宗金鉴·外科心法要诀·鹅掌风》言：“此证生于掌心……余毒未尽，又兼血燥，复受风毒，凝滞而成”。《外科正宗》云：“鹅掌风由足阳明胃经火热、血燥、外受寒凉所凝，致皮枯槁”。总之，中医认为鹅掌风乃湿热内蕴，血燥生风，或气血亏虚，虫邪、毒邪、风邪趁虚而入，气血不能荣养皮肤所致。

2 临证辨治

2.1 内治以清热祛湿解毒滋阴养血润燥凉血祛风止痒为法 《丹溪心法·能合脉色可以万全》指出：“有诸内者，必形诸外”，《灵枢·外揣》提出“司外揣内，司内揣外”的思想。鹅掌风虽是皮肤病，但若不根除内蕴之湿热，恐反复发作。所以根据“治外必本诸内”的指导思想，治疗应抓住湿热、气血这2 个要点。内服清湿热、行气血之药，扶正兼以祛邪，外用杀虫止痒、清热解毒之品，直接作用于病灶，祛邪为主。所谓“正气存内，邪不可干”，内服扶正药物，药效虽缓，但可防止复发，祛邪而不扶正则邪易复来，人体仍无抗邪之力，所以应内外兼顾，标本兼治，方能斩草除根，以绝后患。

《医宗金鉴·外科心法要诀·鹅掌风》中的内服药物以祛风地黄丸为主，药以生地黄、熟地黄、枸杞子、川牛膝、菟丝子滋阴养血润燥以治本，以知母、黄柏清热燥湿、泻火解毒，白蒺藜凉血祛风止痒，独活祛风除湿以治标。《洞天奥旨·卷十》用加味地黄汤，方以六味地黄丸加柴胡、麦冬、当归、白芍、肉桂、石菖蒲组成，六味地黄以滋养真阴，加当归、白芍、麦冬养血敛阴润燥，柴胡疏肝解郁，肉桂引火归元，石菖蒲取“诸痛疮疡皆属于心”之意，以宁心神。《古今医鉴·卷十五》用苍耳散，药用苍耳子、防风、荆芥、前胡、皂角刺、蛇床子、天麻祛风杀虫止痒，金银花、连翘、土茯苓、猪牙皂、生甘草清热解毒、除湿消痈。《疡医大全·卷二十八》用小枣丹，药用防风、僵蚕、荆芥、蔓荆子、羌活、牛蒡子、薄荷、天麻祛风止痒燥湿，何首乌、全蝎、枸杞子滋补肝肾以养阴润燥，赤芍、生地黄以凉血生津润燥，独活、威灵仙、苦参以燥湿解毒，栀子、甘草、黄芩以清热解毒燥湿。

临床中，因个人体质各异，并不拘泥于以上方剂，基于清热祛湿解毒、滋阴养血润燥、凉血祛风止痒治疗大法，根据患者体质，湿热毒邪重的，以清热祛湿解毒为主，辅以滋阴润燥之品，气血阴液亏虚严重者，以滋阴养血润燥为主，辅以清热解毒、祛风止痒之品。以上方药可灵活组合、化裁，才符合中医辨证论治、三因制宜的根本原则。

2.2 外治以祛风除湿解毒杀虫止痒祛腐生新为法 浸泡法是中医学传统的外治方法，通过浸泡使药力经过皮肤或黏膜，直接作用于病灶部位，浸泡可改善皮肤血液循环，避免药物通过胃肠道及肝肾代谢所造成的不良反应，还可以提高药物的利用度，且浸泡方法简便，易于患者操作接受。笔者采用的浸泡方为《中医外科学》[5]中的鹅掌风浸泡方：大枫子仁9 g，花椒9 g，皂荚15 g，土荆皮1.5 g，地骨皮6 g，藿香18 g，白矾12 g，鲜凤仙花9 g，米醋1 kg。用法用量：将药浸入米醋内24 h，煎沸待温，将药汁放入塑料袋内，将患手（足）伸入袋中扎住，浸1 h，隔日将药汁煎沸待温再浸，共浸3～4 d。浸泡后7 d 内不宜用碱水、肥皂水洗手（足），如有皲裂者，暂缓使用。以伏天浸泡为佳。加减化裁：急性期局部红肿热痛糜烂及渗出明显者，多因湿毒热盛，可在主方基础上加上黄柏、黄连、透骨草、苦参、地肤子等清热燥湿、泻火解毒、杀虫止痒；如果糜烂溃疡≤2.5 cm者，加石榴皮收湿敛疮；慢性期皮色发暗，渗出不多者，加苏木、红花、伸筋草等软坚散结、活血化瘀之品。

经现代研究证实，方中诸药对真菌均有不同程度的抑制作用[6]。白矾具有抗病原微生物的作用，对表皮癣菌、毛霉菌及白色念珠菌等真菌高度敏感[7]，并具有促进小伤口愈合的作用。文献报道土荆皮治疗手足癣有确切疗效[8]。大枫子仁具有软化角质、祛风燥湿、杀虫解毒的作用，醋有较强的渗透力，既可杀菌防霉，又可溶解软化角质，还能引诸药深入肌肤，直达患处[9]。浸泡方外用祛邪效专力宏，祛邪不伤正，疗效确切。

3 验案举隅

案1 安某某，男，55 岁。2019 年5 月3 日初诊。主诉：双手掌皮肤皲裂、脱屑、瘙痒6 年余。现病史：患者6 年前无明显诱因出现双手潮红斑片，糜烂湿润，皲裂、脱屑、瘙痒，先后口服中药西药，使用激素药膏外涂（具体不详），反反复复，未能彻底治愈，日渐加重，现掌心、手指、指腹、指间关节皲裂，出血、疼痛，脱屑蜕皮，层层起皮，且痒且痛，常感瘙痒不适，喜用手指揉搓，皮肤粗糙、增厚，纳佳，胸脘烦闷，眠尚可，小便色黄，大便不畅。舌脉：舌质红、苔黄腻，脉滑数。中医诊断：鹅掌风，辨证：湿热内蕴，中焦气滞。西医诊断：手癣。治则治法：清热燥湿、杀虫止痒、行气化湿。治疗：外用鹅掌风浸泡方浸泡，内服药以连朴饮加减。具体处方：浸泡方：大枫子仁9 g，花椒9 g，皂荚15 g，土荆皮1.5 g，地骨皮6 g，藿香18 g，白矾12 g，鲜凤仙花9 g，米醋1 kg。内服方：厚朴9 g，黄连3 g，石菖蒲10 g，法半夏9 g，淡豆豉10 g，炒栀子10 g，芦根60 g。嘱患者禁食鱼虾海鲜、辛辣刺激之物，少吃水果及寒凉之品，清淡饮食，忌烟酒，勤换衣物、鞋袜，保持双手干燥。6 月11 日复诊，基本痊愈。随访半年未复发。

按语：该患者中老年男性，平时夜班较多，嗜烟酒，饮食喜辛辣刺激，手掌长期多汗潮湿，易于细菌滋生、繁殖。患者多家医院就诊，反复不愈，说明外毒不除，内毒不清，必反复为害，治疗时应内外兼顾。外用鹅掌风浸泡方祛风燥湿、杀虫止痒。因患者舌苔黄腻，脉滑数，结合生活习惯，典型的湿热质，湿热蕴伏，清浊相干，属湿热并重之证。胃火较重，则纳佳，脾胃升降因湿热中阻失职，导致气机不畅胸脘烦闷，大便不畅，湿热下注则小便短赤。治疗当清热化湿、理气和中，方用连朴饮加减，其中黄连、栀子、淡豆豉清泻郁热燥湿，厚朴、石菖蒲、法半夏行气化湿，调畅脾胃气机，芦根甘寒养阴。该患者以连朴饮内清中焦湿热，断绝生湿生热之源，外以浸泡方祛风止痒，除湿解毒，内外兼顾，方能除根，防止复发。

案2 李某某，男性，42 岁。2019 年8 月就诊，职业：烙饼。因常年从事烙饼工作，双手掌蜕皮、瘙痒、脱屑、湿烂，皮肤粗糙、皲裂，手背部亦有裂痕，多处就诊，诊断为：鹅掌风，用激素外涂治疗，均效果不佳。该患者无明显其他不适症状，给予外用鹅掌风浸泡方浸泡，浸泡方：大枫子仁9 g，花椒9 g，皂荚15 g，土荆皮1.5 g，地骨皮6 g，藿香18 g，白矾12 g，鲜凤仙花9 g，伸筋草10 g，红花10 g，米醋1 kg。将药浸入米醋内24 h，煎沸待温，将药汁放入塑料袋内，将患手伸入袋中扎住，浸1 h，隔日将药汁煎沸待温再浸，共浸4 d，之后行第2 料，继用上述方法浸泡，治疗期间暂停烙饼工作，8 d 后患者告知双手掌皮肤光洁如常。嘱其以后再进行烙饼工作时尽量戴手套，戴手套前用涂抹护手霜，减少外因刺激。随访患者诉2020 年底不戴手套烙饼，遂有复发的趋势，用浸泡方浸泡后症状得以控制未复发，至今戴手套烙饼，未再复发。

按语：该患者身体整体情况尚可，无明显不适，鹅掌风发作可能和长期从事烙饼工作有关，遂只用浸泡方治疗，效果理想，可见局部病变，尤其是皮肤病，若为外因所致，应规避外因，外治疗效甚至优于内治法。尤其是像鹅掌风之类的病，经常会出现在整体观念指导下内服汤药辨证论治后局部病变不应答的情况，这时候外治法的优势就凸显出来了，所以中医的治疗精粹不仅仅是汤药，还有外治药膏、艾灸、针灸等多种疗法，因根据患者自身情况，选择最适合的治疗方法，故事半功倍。

案3 赵某，女，38 岁。2018 年12 月7 日初诊。患者双手已无弹性，层层白皮脱屑，皮肤粗糙暗沉，干痒，冬季裂口处甚至有渗血，疼痛异常难耐，手脚冰凉，平素恶寒，纳差，月经量少，经行腹痛，经期延长，45 d左右一行，LMP：2018 年11 月2 日，经色暗，有血块,眠差梦多，时有心悸头晕，大便干燥，数日一行，需用开塞露通便，夜尿频数，4 次/晚。患者从事淘宝客服工作，长期熬夜，面色蜡黄，无血色。舌脉：舌质淡，苔薄，舌下瘀，脉细弱。中医诊断：鹅掌风，辨证：气血两虚，阳虚血瘀。西医诊断：手癣。治则治法：益气养血，温阳活血。治疗：外用鹅掌风浸泡方浸泡，内服药以桃红四物汤合金匮肾气丸加减。具体处方：浸泡方：大枫子仁9 g，花椒9 g，皂荚15 g，土荆皮1.5 g，地骨皮6 g，白矾12 g，鲜凤仙花9 g，伸筋草10 g，鸡血藤10 g，米醋1 kg。内服方：当归30 g，熟地黄25 g，白芍25 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花6 g，黑附子10 g（先煎），肉桂6 g（后下），山药15 g，山萸肉10 g，泽泻9 g，茯神30 g，牡丹皮10 g，肉苁蓉20 g，鸡内金30 g，7 剂。嘱患者禁食水果及寒凉之品，清淡饮食，调整工作节奏，不要熬夜。

12 月14 复诊，患者大便通畅，夜尿减少，正值月经第2 天，未觉明显痛经。双手干痒蜕皮基本痊愈，仍缺乏弹性，继服上药1 周，内服外泡同治。

12 月21 日复诊，双手正常，睡眠改善，无明显不适。

按语：该患者血虚与血瘀并见，“治风先治血，血行风自灭”，所以内服方中并未使用祛风止痒之品，以补血活血为主，瘀血不去，新血难生，所以选用桃红四物汤加减，因患者有明显的阳虚证候，配以金匮肾气丸。内外同调，直达病所，不仅解决了患者的鹅掌风，还改善了患者因体质问题导致的其他症状。