李仝教授从气机升降理论治疗放射性肠炎

王海芳 陈文祥 程红杰

（1.北京中医药大学东直门医院脑病科，北京 100007；2.聊城市中医医院脊柱骨科，山东 聊城 252000；3.北京中医药大学第六附属医院脾胃病科，北京 102400）

放射性肠炎（Radiation enteritis，RE）属中医学“泄泻”“便血”的范畴，放射线作用于人体损伤肠络，致使肠道功能失常，实为肠道气机升降功能失常，亦或脾胃气机升降失衡。李仝教授从事中西医结合防治恶性肿瘤病，及其放化疗后不良反应20 余年，临床经验丰富。其认为气是构成和维持人体生命活动的物质基础，气机是人体生命活动的基本形式，其升降功能直接调节人体肠胃动力，气机升降畅调有助于临床治疗放射性肠炎。笔者长期跟随李仝教授学习，深入学习了李仝教授从调整气机升降来治疗放射性肠炎的疗法，启迪颇深，本文从气机升降理论入手，论述放射性肠炎的治疗思路。

1 气机升降理论的渊源及与胃肠功能的关系

气机升降理论来源于《黄帝内经》，《素问·六微旨大论》曰：“升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天”，气上升至极而后降，降至极而后升，循环往复，此为气机升降运动，万物因此而得以正常生化；又曰：“非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”，即万事万物都有升降出入。人亦如此，若气机升降失常，则有病变，如《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飨泄；浊气在上，则生胀”，气机升者不升，降者不降，则发生泄泻和腹胀，故“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”。

胃肠运动是生命活动的重要机能，与气机升降有密切的关系，亦说，无升降则胃肠动力失常[1]。食饮入口，在胃中受纳腐熟，经小肠泌别清浊，再入大肠传导变化后由魄门排出，此一系列过程依赖脾升胃降功能。从现代医学的观点看，人进餐后近端胃张力降低，以便于接受食物，胃远端自胃体至胃窦每分钟收缩约3 次，将食物运送到十二指肠、小肠，通过肠的蠕动推进，最终由肛门排出。此即《灵枢·平人绝谷》所言：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居”。由此可知，脾胃气机升降为胃肠运动的前提。

脾胃气机升降失常包括气升不及、气降不及、气升太过、气降太过、升降反作，临床可有嗳气、恶心呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等症状。气升不及，脾虚清阳不升，水谷积于胃肠不降；或食饮过度，壅塞胃肠；或肝气不足，木郁土壅。气机滞于中焦，可表现为纳呆食少、嗳气反酸、脘腹痞胀等。气降不及，浊气在上，或因寒凝；或因热、痰、食壅塞于胃；或因胃阴虚乏，不得濡养。胃气不降，可表现为脘腹胀满、疼痛，嗳气等。气升太过，主要为胃气上逆，可见恶心呕吐；火随气升，则吐酸苦水；血随气升，则呕血；冲气上逆可发奔豚，腹痛。气降太过，肠道失约，大便滑脱不禁，甚则血络不约，泻脓血或鲜血，如阳虚太甚，则五更泻。升降反作，当升反降，当降反升，如中气下陷，肠鸣腹泻，下利清谷，或腹部坠胀，久利脱肛；如胃气反逆，则多呕吐，呕吐物随病理产物而有不同，如胃气逆与脾气陷同时存在，则上吐下泻、脘腹痞胀不舒[2]。

2 放射性肠炎的产生与治疗

放射性肠炎（Radiation enteritis，RE）是腹膜后、腹腔、盆腔恶性肿瘤放疗后引起的并发症，病位涉及小肠、结肠及直肠，临床症状可表现有腹痛、腹泻、便次多、黏液脓血便甚至血便等[3]，其产生和总疗程中放射线的总量、单次治疗中放射线的剂量、患者的自身状况等相关。放射剂量越大，患者症状越明显，放射剂量45 Gy 时，大约5%的患者发生放射性肠炎，当放射剂量增加到65 Gy 时，发生率可达50%[1]。急性放射性肠炎多发生于开始放疗后1～2 周，慢性放射性肠炎多在放疗完成后6～24 周或者更晚发生。患者出现反复腹痛、血便等，不但承受极大的痛苦，甚至不得不中断治疗，严重影响了治疗效果，而且使患者的生存质量和生存期下降。

3 放射性肠炎与气机升降

正常的气机升降是维持人体生理功能的基本运动状态，气机升降的失衡也是产生疾病、形成病理产物的基本病理过程。从现代医学的角度看，放射线可以杀灭肿瘤细胞，起到治疗作用，但从中医角度看，放射线作用于人体会损伤人体正气，属邪毒的范畴，其直接造成胃肠道中下焦气机失衡，因此患者多表现为中下焦症状。在盆腔和腹腔放疗时，肿瘤周围的正常组织在射线照射范围内，其中乙状结肠、直肠距离肿瘤组织最近，故受射线损伤最大，射线直接损伤肠黏膜，常表现为放射性直肠炎[4]。放射性肠炎临床可表现为恶心呕吐、腹痛腹泻、黏液或血便，甚者大便失禁，若是累及直肠，可伴里急后重；累及小肠，可伴腹部挛痛[5]。肠隐窝上皮细胞对射线非常敏感，放射线常杀伤此类细胞引起肠黏膜损伤，导致水、电解质、蛋白质渗漏到肠腔。肠道是营养吸收器官，其被射线损伤后，营养吸收发生障碍，腺体分泌增加，肠蠕动亢进，易引起腹泻、脓血便等反应。随着射线剂量增加，肠道各处血管通透性逐渐增加，使肠黏膜水肿、充血，从而引起便血。除此之外，射线的电离作用可使水分子产生大量氧自由基，氧自由基直接或间接损伤蛋白质、DNA 等生物大分子，进而损伤肠组织；射线可抑制肠道上皮干细胞增殖，促进其凋亡，使肠道的屏障功能失常甚至丧失；射线杀伤肠道菌群使肠道菌群失调；损伤微血管使正常的肠黏膜上皮总面积减少，导致脂肪、胆盐等代谢障碍，并影响蛋白质、碳水化合物、维生素等的正常吸收。

由此可知，放射性肠炎的症状皆因射线扰乱人体正常状态而产生。正常情况下，水、电解质、蛋白质等在体内循肠道代谢，这是靠气的推动而进行，肠道吸收营养是脾的升清功能，射线损伤上皮细胞，直接损伤人体正气，气的固摄升举作用出现障碍，故气对肠道、血管的约束作用下降。肠道、血管的渗透性增加，水、电解质、蛋白质、碳水化合物、维生素等物质大量渗漏到肠腔，这些物质在肠道无法正常代谢而化为水湿，此即脾虚生湿，故放射线肠炎常常有气虚水停的病机。又因射线为“热毒”[6]，热毒作用于人体与湿相结合，湿热蕴结，更使肠络受损，正虚与湿热共同存在，久则病邪入络，产生血瘀，最终虚实夹杂，寒热互结，兼有水饮瘀血停滞，此即为放射性肠炎的基本病机。究其所以然，皆因射线损伤人体正气，使脾气受损，阻碍气机运行，最终使气机升降失调。故在治疗上，以上述病机为基础，根据患者情况，或补正，或祛湿，或化瘀，因证而施治，圆机活法，使邪气得去，正气得补，气机升降谐和，病可愈。

4 调整气机升降治疗放射性肠炎验案举隅

某患者，女，73 岁。2017 年9 月1 日初诊。直肠恶性肿瘤术后2 年，肝转移术后1 年，便血1 年。患者术前行放疗、新辅助化疗2 周，肿物缩小后，行手术治疗。患者1 年前开始出现便血，大便末段出现暗红色，与大便不相混。进食后不久即大便，日2 次。肠镜可见距肛门5 cm 处直肠黏膜片状充血，诊断为放射性肠炎。肿瘤标志物：CEA：8.79 ng/mL。血常规、生化等未见明显异常。患者就诊时症状：进食后不久即大便，2 次。便血，口干不欲饮，大便次数多，腰酸，盗汗，手脚心干燥无汗，无腹胀、腹痛，无发热、无咳嗽咳痰，形体偏瘦，无体质量减轻。舌瘦黯红、黄腻苔、津少、有裂纹，脉沉弦。方药为：太子参20 g，麦冬15 g，五味子10 g，炒山药20 g，炒芡实20 g，陈皮10 g，玄参15 g，升麻12 g，赤小豆30 g，生黄芪20g，生杜仲15 g，鸡血藤20 g，续断15 g，茜草炭15 g，炒麦芽15 g，赤芍15 g，仙鹤草30 g，车前子10 g（包煎），熟三七粉3 g（冲服）。每日1 剂，水煎服200 mL。上方服用14 剂后，患者便血次数减少，诸症好转。

按语：患者为肿瘤术后放疗患者，因手术切除肠道而直接损伤胃肠，因放疗、化疗进一步损伤人体正气，致使脾气虚弱，清阳不升，故大便次数多。脾胃为气血生化之源，脾胃气虚，气虚则津液、血液停聚形成痰湿、瘀血，故舌黯红、苔黄腻。痰瘀停滞，刺激肠道，肠道不能受物，且因气机升举无力，故食后即大便，气虚不能正常统摄血液，瘀血留滞，阻碍血行，故便血，以上皆因气升乏力。盗汗、手脚心干燥无汗、舌有裂纹为阴虚，口干不欲饮为阴虚而湿与瘀停，基本病机为气机升举乏力，辨证为气阴两虚兼有瘀血，治法为益气养阴，活血祛瘀。方中以生脉散益气养阴，山药、芡实健脾益气，收涩止泻。陈皮理气健脾，配伍黄芪、升麻升提中气，益气升清。鸡血藤、仙鹤草活血补虚。仙鹤草配伍茜草炭能活血祛瘀，止血通经；仙鹤草配伍黄芪增强补虚功效，治疗癌性疲乏。玄参、赤芍清热凉血，解毒散瘀，同时玄参可以散上焦浮游之火，以散上焦之虚热。车前子、赤小豆清热利湿。全方益气扶正，使气上升，同时兼顾祛邪。

5 小结

放射性肠炎是恶性肿瘤放疗的常见并发症，目前，治疗方法尚局限于症状治疗，如止痛、止泻、抗炎、调节肠道菌群、高压氧、肠道黏膜保护、手术等，尚无标准治疗方案[7]。疗效尚不满意，且复发率高，不良反应大，中西医结合治疗放射性肠炎是较好的选择，中医治病从整体出发，辨证论治，往往有意想不到的疗效。放射性肠炎因射线损伤人体正气，痰湿、瘀血等病理因素随之产生，致使气机升降失调，周而复始形成恶性循环。针对其病机，应把恢复气机升降贯穿于治疗全过程中，将调畅气机作为主要治法。