治未病思想在非酒精性脂肪性肝病防治中的应用*

陈常云 陈 君 孙绪敏 卢姗姗

(1.日照市中医医院健康管理中心，山东 日照 276800；2.寿光市人民医院彩超室，山东 寿光 262700；3.日照市中医医院内分泌科，山东 日照 276800)

随着时代发展变化，慢病呈现井喷的趋势，习近平总书记在党的十九大报告中提出“实施健康中国战略”，走出单纯生物医学模式，推动心理-生物-社会综合医学模式落地，凝聚深邃哲学智慧的中医“治未病”思想，在慢病防治中的应用日益受到重视。非酒精性脂肪性肝病已成为全球性最主要的肝病，在全球的患病率约为25.24%，中国的患病率于2018 年激增至29.2%[1]，可以进展为肝纤维化、肝硬化及肝细胞癌[2]，并且与肥胖、2型糖尿病、动脉硬化性心血管疾病和血脂异常等一起作为代谢综合征的组分，互为因果，相互影响，给患者和社会带来了巨大的临床负担和经济负担[3]。如何控制其发生，如何降低其危害，是我们亟需认真研究解决的重大课题。“治未病”作为预防医学思想，起源于《黄帝内经》。将“治未病”思想应用到非酒精性脂肪性肝病的防治中，在疾病发生、发展、预后的各个阶段进行提前干预，对于预防、减少、延缓非酒精脂肪性肝病的发生发展具有重要意义。

1 传统中医学对非酒精性脂肪性肝病的认识

传统中医学认为非酒精性脂肪性肝病属于“肝胀”“胁痛”“肝着”“肝癖”“郁证”“肥气”等范畴，《难经》中的“肝之积，名曰肥气”是最早记载，在《诸病源候论·癖病诸候》中有“癖者，谓僻侧在于两胁之间，有时而痛是也”的记载[4]，“十一五”国家中医药管理局中医肝病协作组将非酒精性脂肪性肝病的中医病名确定为“肝癖”。本病病位在肝，涉及脾、肾等脏腑，病因为饮食不节、劳逸失度、情志失调、久病体虚、禀赋不足等[5]。病机为肝体用失调、脾肾亏虚、肝失疏泄、脾失健运、湿热内蕴、痰浊内结、瘀血阻滞，而最终形成痰瘀互结，痹阻于肝脏脉络而发病[6]。非酒精性脂肪性肝病中医诊疗指南（基层医生版）将本病分肝郁脾虚、湿浊内停、湿热蕴结、痰瘀互结4 个证型进行辨证论治[7]。

2 现代医学对非酒精性脂肪性肝病的认识

非酒精性脂肪性肝病的发生、发展是一个动态变化的过程，病因复杂且受到环境、饮食、遗传、代谢、基因多态性等诸多因素的影响，发病机制尚不完全明确[8，9]。经典的“双重打击学说”认为肥胖和胰岛素抵抗会造成肝脏毒性脂质在肝细胞中堆积，继之出现氧化应激、线粒体功能障碍、脂质过氧化、内质网应激等，进一步促进肝细胞发生炎症反应[10，11]。目前尚无公认的保肝药物可推荐用于非酒精性脂肪性肝炎的常规治疗，既往研究显示水飞蓟宾、双环醇、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂、ω -3 脂肪酸等药物对非酒精性脂肪性肝炎有一定疗效[12，13]。最新研究胰高血糖素样肽-1 受体激动剂[14]、抗氧化、调节脂质代谢和调节肠道菌群组成等的药物对非酒精性脂肪性肝病亦有一定疗效[15]。非酒精性脂肪性肝病的治疗以调整生活方式为基础，若患者依从性差或效果不佳，考虑药物治疗，但是现有的大部分治疗药物的效果并不理想[16]。

3 治未病理论在非酒精性脂肪性肝病防治中的应用

3.1 治未病思想的源流探析 中医“治未病”的思想，始于前人预防之道。《易经》云：“水在火上，既济；君子以思患而预防之”，均提倡做事要未雨绸缪、早做防备，事先有了准备，才能避免祸患[17]。《素问·四气调神大论》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱……夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”[18]。《素问·刺热》云：“病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病”。《灵枢·逆顺》云：“上工刺其未盛者也；其次，刺未励者也，故曰：上工治未病，不治已病，此之谓也”[19]。东汉张仲景强调“既病防变”“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。唐代孙思邈首次提出：“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”[20]。清代叶天士阐发“治未病”思想，提出“先安未受邪之地”的理论观念，体现对既病防变的认识[21]。

3.2 治未病思想的内涵剖析“治未病”思想学术内涵日益充实完善，对中医学的发展起到了巨大的历史性推动作用[22]。中医治未病所说的未病涉及“无病”“病欲发而有先兆”“既病而尚未殃及之地”和“病已愈，有可能出现的遗复”4 种状态[23]，《黄帝内经》云：“正气内存，邪不可干”“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数”，故应顺应四时阴阳变化，寒热有时、起居有常、饮食有节、劳动有度，进而天人一体[24]。“治未病”思想主要从对神的调节、阳气作用以及气机角度来谈，中医在“治未病”重“调神”上强调了天人合一的整体观念和形与神俱的思想，调神的重心是四气，要顺从四时的规律去主动调节人的精神情志，使其精神情绪也与大自然保持一致[25]。治未病重视阳气的作用，治未病在于阳气的气化温养，“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明”。治未病在于阳气的卫外御邪，“是故阳因而上，卫外者也”。治未病在于阳为主导，阴平阳秘，“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度”[26]。治未病重视气的升降出入，“以从其阴阳之升降，是圣人之体藏乎天，故身无奇病”。调和人体气机的升降出入，对“未病”有很好地指导作用[27]。

3.3 治未病理论在非酒精性脂肪性肝病的应用

3.3.1 法于阴阳 《素问·四气调神大论》云：“夫四时阴阳者，万物之根本也”。又说“故阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道”。认为四时阴阳变化是万物生命之本，人要想保持身体健康，必须顺应四时阴阳的消长变化规律，重视“春夏养阳，秋冬养阴”[28]，重视顺应节律养生，正如《素问·生气通天论》云：“平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭，是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露”。《黄帝内经》认为“昼精而夜瞑”，即正常睡眠是常人养阳气的不二法门，阳气对生命的重要性诚如《素问·生气通天论》所讲：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，因此，学会睡眠养生对于生命的健康关系极大。《黄帝内经》睡眠理论的确立，离不开营卫、阴阳，其在调和阴阳原则的指导下，首次提出了以半夏秫米汤治疗失眠[29]。《素问·阴阳应象大论》指出“东方生风”“南方生火”“中央生湿”“北方生寒”“西方生燥”，指出五方的气候各不相同，不同地域之人饮食习惯、生活起居要根据所处生活的环境进行适当调整，必须做到“节饮食”“适寒暑”，方能“安居处”而“长生久视”[30]。“虚邪贼风，避之有时”，违反四时之气的常规变换的天气时，“虚邪贼风”就会危害健康。所以一切与时令节气相反的气候环境变化都要适时规避，减少外在致病因素的侵害[31]。

3.3.2 和于术数 中医养生术种类繁多，五禽戏、易筋经、气功、导引、按摩、刮痧、拔罐、太极拳、按跷等调摄精神、锻炼身体的措施和方法，其目的都是通过运行气血而达到强身健体、延年益寿的目的。中医适宜技术，包括针灸、推拿、足疗、刮痧等，属于被动的养生术[28]。针刺期门、章门、太冲、天枢、气海、下巨虚穴，调补肝肾、泻胃降脂；针刺丰隆、曲池、合谷、天枢穴，用泻法，化痰降脂；艾灸关元、足三里、肺俞、丰隆、肾俞穴，能温补脾肾；按摩背部两侧背俞穴分布部位，或拍打胆经，能调节人体代谢；王不留行籽贴敷于胃、肺、神门、交感、脾等耳穴，能促进胃肠蠕动，减少能量吸收，改善人体物质代谢水平，起到调脂作用[32]。温针灸是将针刺与艾灸相结合的一种方法，将艾绒搓团捻裹于针柄上点燃，通过针体将热力传入穴位，曲曼青等[33]采用肝病治疗仪配合温针灸治疗脂肪肝，取得较好的疗效。穴位埋线疗法是根据中医的针灸理论，将羊肠线置入患者体内穴位，以调理气血，疏通经络为目的的一种中医外治疗法，王俊[34]将200 例非酒精性脂肪性肝病患者分为2 组，每组100 例，一组进行穴位埋线治疗，一组进行口服当飞利肝宁治疗，2 组治疗2 个月后观察治疗效果，穴位埋线治疗组的总有效率为89%，口服当飞利肝宁组的总有效率是79%。穴位注射是将特制的药物通过穴位注射到体内，药物与针刺的双重作用，使其疗效明显。

3.3.3 调摄精神 《素问·阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。《灵枢·百病始生》说：“喜怒不节则伤脏”。《素问·阴阳应象大论》云：“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾”[28]。《素问·举痛论》云：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”。要和喜怒，美其食，任其服，乐其俗，重视修身养性，即《黄帝内经》所倡导的“恬淡虚无，真气从之”“精神内守，病安从来”。《灵枢·本藏》云：“志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪也”。可见，情志养生的精髓在于一个“和”字，保持心境的平和、情志的中和，从而保证身体的健康[35]。

3.3.4 食饮有节 《素问·五常政大论》曰：“谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也”。《素问·痹论》明示：“饮食自倍，肠胃乃伤”。《灵枢·师传》指出：“食饮者，热无灼灼，寒无沧沧”。《素问·上古天真论》曰：“以酒为浆，以妄为常，醉以入房”易致“半百而衰”，对于过食肥甘厚味的非酒精性脂肪性肝病的患者或者高危人群来说，可谓字字珠玑。《素问·六节藏象论》中指出：“天食人以五气，地食人以五味”。《素问·生气通天论》曰：“谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有天命”[36]。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中指出：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”。《素问·脏气法时论》提出：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”[37]。

3.3.5 体质辨识 体质理论源于《黄帝内经》《灵枢·阴阳二十五人》根据五行归属，分为木形、火形、土形、金形、水形，并且对五行人的外貌、人格、心理特征和疾病易感性按五行归属进行归纳。目前国内评估体质通用的方法为王琦九分法，王琦教授提出“体质三论”的观点，即为体质可分论、体病相关论、体质可调论[38]。有研究指出痰湿质、气虚质、湿热质等体质人群，易产生痰、湿、瘀，导致邪气相互搏结，阻滞肝络发展成脂肪肝[39]。张国辉等[40]对150 例入组患者分别进行中医体质辨识、经络检测，结果显示：在150例患者中，痰湿质及气虚质例数最多，分别占22.00%和21.33%，其次为平和质（18.67%）和湿热质（17.33%）。中医经络检测结果显示异常经络出现频次最高的为肝经，占64.67%，其次为肺经，占50.00%，肾经及心经的异常率则分别占39.62%、33.96%。如痰湿质的特征表现比如体型肥胖，腹部肥满，面部皮肤油腻，口黏腻，胸闷痰多；喜食肥甘甜腻；苔腻，脉滑。肥者多痰湿，饮食上以清淡素食为主，多食健脾利水之品，如冬瓜，少食肥甘厚腻之品，以免助湿生痰；生活中要多锻炼，至汗出为宜；起居上，环境以干燥清爽为宜，避免潮湿，防湿邪侵袭[41]。湿热质特征表现体态中等或偏瘦，面垢油光；口干口苦，身重困倦；大便黏滞不畅或燥结，小便短黄；舌质偏红、苔黄腻，脉滑数；男性易阴囊潮湿，女性易带下增多。在饮食上以清淡为主，可食甘寒之品，避免油腻温燥之品；生活中加强锻炼；环境要通风干燥[41]。

3.3.6 辨证论治 非酒精性脂肪性肝病中医诊疗指南（基层医生版）将本病分肝郁脾虚、湿浊内停、湿热蕴结、痰瘀互结4 个证型进行辨证论治。肝郁脾虚证，疏肝健脾，逍遥散加减；湿浊内停证，祛湿化浊，胃苓汤加减；湿热蕴结证，清热化湿，三仁汤合茵陈五苓散加减；痰瘀互结证，活血化瘀、祛痰散结，血府逐瘀汤合二陈汤加减[7]。可以辨证使用中成药，如当飞利肝宁胶囊清利湿热、益肝退黄；化滞柔肝颗粒清热利湿、化浊解毒、祛瘀柔肝；壳脂胶囊消化湿浊、活血散结、补益肝肾；血脂康胶囊（片）化浊降脂、活血化瘀、健脾消食；血脂康胶囊（片）化浊降脂、活血化瘀、健脾消食；绞股蓝总苷片养心健脾、益气和血、除痰化瘀、降血脂；茵栀黄颗粒（口服液）清热解毒、利湿退黄；水飞蓟宾胶囊清热利湿、疏肝利胆；复方益肝灵益肝滋肾、解毒祛湿；强肝胶囊（颗粒）清热利湿、补脾养血、益气解郁；舒肝康胶囊益气养阴、柔肝健脾[5]。

4 结语

《黄帝内经》以来，中医“治未病”理论体系逐步形成，贯穿于未病、欲病、已病防治的全过程，是中医药预防保健的特色优势所在，是中国传统健康文化的核心理念。“治未病”思想应用到非酒精性脂肪性肝病的防治中，重视天人合一，以人为本，通过法于阴阳、和于术数、调摄精神、食饮有节、体质辨识、辨证论治等途径，发挥中医特色优势，增强患者体质，提升该人群健康水平，减少非酒精性脂肪性肝病的发生、发展。